ปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง ตอน 1

ตุลาคม 26, 2022

1.ภาวะความดันต่ำขณะเปลี่ยนท่าทาง (Postural hypotension)

เป็นภาวะความดันโลหิตตก เมื่อเปลี่ยนจากท่านอนราบเป็นท่านั่งหรือท่ายืนอย่างรวดเร็ว ทำให้เลือดที่ไหลเวียนในช่องท้องและขาไม่สามารถไหลกลับได้ตามปกติ ส่งผลให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลดลงและเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าได้ หากตำแหน่งบาดเจ็บไขสันหลังอยู่ในระดับต่ำกว่าระดับอกที่ 6 (T6) หรือเป็น incomplete injury อาการมักไม่รุนแรงและดีขึ้นเร็วภายในสองสามสัปดาห์หลังเริ่มการฟื้นฟู (1, 4, 5)

อาการ

ผู้ป่วยจะรู้สึกเวียนศีรษะ หน้ามืดและหน้าซีด

โดยค่าความดันขณะหัวใจบีบตัว (systolic blood pressure : SYS) จะลดลงมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท และ/หรือ ค่าความดันขณะหัวใจคลายตัว (diastolic blood pressure : DIA) ลดลงมากกว่า 10 มม.ปรอท ภายใน 3 นาทีหลังเปลี่ยนท่าจากนอนเป็นนั่ง (1)

รูปที่ 1 ค่าความดันโลหิต

การรักษา (4, 5)

การเปลี่ยนท่าทางในระยะแรกควรให้ผู้ป่วยค่อย ๆ ปรับหัวเตียงสูงขึ้น ครั้งละ 15 องศา คงไว้นานอย่างน้อย 4 นาที แล้วค่อย ๆ ปรับหัวเตียงขึ้นเรื่อย ๆ จนกว่าจะนั่งตัวตรงได้ 90 องศา ร่วมกับติดตามอาการและวัดความดันโลหิตเป็นระยะ หากเกิดอาการผิดปกติให้กลับสู่ท่านอนราบ
การฝึกยืนด้วยเตียงปรับเอียง (tilt table) ควรค่อย ๆ ปรับ โดยเริ่มจากมุมน้อย ๆ ก่อน เช่น 15 องศา แล้วตรวจวัดความดันโลหิตเป็นระยะ ว่ามีความดันโลหิตลดลงหรือไม่ พร้อมกับสังเกตและสอบถามอาการหน้ามืด และเวียนศีรษะ หากมีอาการดังกล่าว ให้ปรับมุมลดลง และตรวจเชคความดันโลหิตอีกครั้ง ระยะเวลายืนบนเตียงปรับเอียงประมาณ 20 -30 นาทีร่วมกับการฝึกการหายใจ

การป้องกัน (1, 4, 5)

หลีกเลี่ยงการนอนนานหรือการเปลี่ยนท่าทางอย่างทันทีทันใด และเฝ้าระวังความดันโลหิตขณะเปลี่ยนท่า
หลีกเลี่ยงภาวะขาดน้ำ และแก้ไขภาวะซีด
ใช้ผ้ายืดพันขาทั้งสองข้างหรือใส่ถุงน่องผ้ายืด ก่อนให้ผู้ป่วยลุกนั่ง หรือลงจากเตียง หากยังมีอาการ อาจพิจารณาใช้ผ้ายืดพันหน้าท้องร่วมด้วย

รูปที่ 2 เตียงปรับยืน

รูปที่ 3 ถุงน่องผ้ายืด

2.ภาวะระบบประสาทอัตโนวัติผิดปกติ (Autonomic Dysreflexia: AD)

เกิดจากการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติ (sympathetic nervous system) ทำงานมากเกินไป เพราะสมองไม่สามารถควบคุม reflex sympathetic ได้ตามปกติ ทำให้หลอดเลือดหดตัว และเกิดภาวะความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน (ความดันโลหิตขึ้นมากกว่า 20 มิลลิเมตรปรอท) ชีพจรเต้นช้าลง และอาจนำไปสู่การทำให้เกิดเส้นเลือดในสมองแตกได้ พบได้บ่อย ในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังตั้งแต่ระดับอกบริเวณที่ 6 (T6) ขึ้นไป (3, 4, 5)

สาเหตุ เกิดจากมีสิ่งเร้าที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวด มากระตุ้นในบริเวณใต้ต่อระดับการบาดเจ็บไขสันหลัง โดยตัวอย่างสิ่งกระตุ้นที่พบบ่อย ได้แก่ (1, 3, 4)

ปัสสาวะคั่ง หรือ มีการอุดตันการไหลของปัสสาวะ จากสายสวนอุดตันหรือหักพับ หรือ มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
อุจจาระแข็งค้างอัดแน่นในลำไส้ จากท้องผูกหลาย ๆ วัน
มีการอักเสบของอวัยวะภายใน
มีการกระตุ้นปลายประสาทรับความเจ็บปวดที่ผิวหนัง เช่น แผลกดทับ แมลงกัดต่อย เล็บขบ ฯลฯ
อยู่ในที่อากาศร้อน หรือ เย็นเกินไป
ปวดประจำเดือน หรือ การคลอดบุตร

อาการ (1, 3)

ปวดศีรษะมาก ปวดลักษณะตุบ ๆ
เหงื่อออกมากผิดปกติบริเวณหน้า คอ ไหล่ หลัง
คัดจมูก น้ำมูกไหล ตาพร่ามัว
ความดันโลหิตสูงขึ้นอย่างเฉียบพลัน
หัวใจเต้นช้า
เจ็บหน้าอก สับสน หมดสติ ถ้าอาการรุนแรงมาก

การรักษา วิธีปฏิบัติตัวเมื่อเกิดภาวะระบบประสาทอัตโนมัติผิดปกติ (2, 5)

จัดผู้ป่วยนอนยกศีรษะสูง ห้ามให้ผู้ป่วยนอนราบเด็ดขาด หรือ จัดให้อยู่ในท่านั่งตัวตรง 90 องศาให้เร็วที่สุด และห้อยขาทั้ง 2 ข้างลง
ประเมินสัญญาณชีพทุก 3 – 5 นาที ในระหว่างดูแลจนกว่าความดันโลหิตจะปกติ
ให้ตรวจสอบภาวะคั่งค้างของปัสสาวะ โดยตรวจสอบสายสวนปัสสาวะว่ามีหักงอหรือไม่ ถ้ามีให้รีบแก้ไขการหัก พับ งอของสายสวน หรือเปลี่ยนสายสวนกรณีอุดตัน/สวนปัสสาวะทิ้ง
ตรวจสอบผิวหนังและจัดการกับสิ่งที่กระตุ้นที่เป็นสาเหตุ เช่น เล็บขบ หรือ มีการกดทับ
ถ้ากำจัดสาเหตุแล้วอาการไม่ดีขึ้น ความดัน systolic สูงกว่า 150 มม.ปรอท ควรพบแพทย์เพื่อรับการรักษาด้วยยาเพิ่มเติม

การป้องกัน ไม่ให้เกิดภาวะนี้โดย (3, 4)

ดูแลจัดการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระให้เป็นเวลา สะอาดถูกวิธี
ในกรณีที่ผู้ป่วยคาสายสวนปัสสาวะ ควรเปลี่ยนสายสวนปัสสาวะทุก ๆ 2 – 4 สัปดาห์ หรือเมื่อพบว่ามีอาการอุดตันของสาย
ดูแลผิวหนัง รวมถึงเล็บ โดยเฉพาะในส่วนที่เป็นอัมพาต
ป้องกันการติดเชื้อในระบบต่าง ๆ
เคลื่อนไหวบ่อย ๆ ป้องกันการเกิดแผลกดทับ

3.ภาวะเส้นเลือดดำอุดตัน (Deep vein thrombosis : DVT)

มักเกิดในช่วง 2 เดือนแรกภายหลังการบาดเจ็บ ผู้ป่วยจะมีอาการบวมแดงร้อนที่ขาข้างใดข้างหนึ่ง หากลิ่มเลือดหลุดไปตามกระแสเลือด จะส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด หรือ สมอง (4,5)

อาการ (4,5)

ขาและเท้าปวดบวม มีจุดกดเจ็บเฉพาะที่
ผิวหนังมีอุณหภูมิสูงกว่าบริเวณรอบข้าง
มีอาการปวดคล้ายตะคริว

การป้องกัน (4,5)

ทำ passive movement และ pumping exercise บริเวณเท้าเร็วๆ แต่หากเกิดภาวะเส้นเลือดดำอุดตันแล้ว ห้ามเคลื่อนไหวขาข้างนั้นโดยเด็ดขาด

4.แผลกดทับ (Pressure sore)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง เกิดจากการกดทับเป็นเวลานานบนเนื้อเยื่ออ่อน ทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อและผิวหนังบริเวณนั้น ตำแหน่งที่เกิดมักจะเกิดบริเวณตำแหน่งของผิวหนังเหนือปุ่มกระดูก เช่น บริเวณเหนือกระดูกก้นกบ, สะโพกด้านข้าง, กระดูกเชิงกราน, ก้นย้อย, ข้อศอก, ส้นเท้า, ตาตุ่มด้านข้างและตรงกลาง เป็นต้น (1,4)

รูปที่ 4 ตำแหน่งที่มักเกิดแผลกดทับ

ระดับความรุนแรงของแผลกดทับ (1, 4, 5)

ระดับที่ 1 ลักษณะ ผิวหนังมีเพียงรอยแดง เมื่อใช้นิ้วกดรอยแดงไม่จางหาย หรือ เมื่อเปลี่ยนท่ารอยแดงไม่จางหายไปในเวลา 15 – 30 นาที เกิดบริเวณปุ่มกระดูก

ระดับที่ 2 ลักษณะ ผิวหนังชั้นหนังกำพร้าถูกทำลายบางส่วน เป็นแผลตื้น ๆ เป็นสีชมพูแดง ไม่มีเนื้อตาย หรืออาจมีตุ่มน้ำพองใส ทั้งที่ยังไม่แตกและแตกแล้ว

ระดับที่ 3 ลักษณะ ผิวหนังทุกชั้นถูกทำลาย ถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง แต่ไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ ไม่ลึกถึงกระดูก ลักษณะแผลเป็นแอ่งลึกหรือตื้น ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่เกิด

ระดับที่ 4 ลักษณะ มีการทำลายเนื้อเยื่อทั้งหมดจนถึงชั้นกล้ามเนื้อ อาจลึกถึงกระดูก เอ็น หรือ ข้อต่อ มีเนื้อตายสีเหลืองเปื่อยยุ่ย หรือเนื้อตายสีดำ ปกคลุมบางส่วนและอาจมีการเซาะไปใต้ ผิวหนังใกล้เคียง หรือเป็นแอ่งลึก

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดแผลกดทับ (1,4)

ปัจจัยภายนอก ได้แก่ แรงกดเฉพาะที่/ เป็นเวลานาน ร่างกายมีการเคลื่อนที่ไปในทิศทางต่าง ๆ การเสียดสีของผิวหนังกับผิววัตถุภายนอก รวมถึงสภาพแวดล้อมบริเวณผิวหนัง เช่น ความชื้นแฉะ โดยเฉพาะจากปัสสาวะ อุจจาระเล็ดราดหรือการใช้แผ่นรองซับต่อเนื่องนาน ๆ

ปัจจัยภายใน เช่น ภาวะทุพโภชนาการ ภาวะโลหิตจาง กล้ามเนื้อฝ่อลีบ การสูญเสียการรับความรู้สึก การสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนที่ ภาวะเกร็ง เป็นต้น

การป้องกันแผลกดทับ (1, 4)

เลือกใช้อุปกรณ์ช่วยลดแรงกดขณะนั่งและนอน เช่น ที่นอนลม เบาะรองนั่งที่ทำจากโฟมหรือลม
ผู้ป่วยที่นอนนาน ๆ ควรเปลี่ยนท่า หรือ พลิกตะแคงตัวอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง
การจัดท่านอน

ท่านอนหงาย ควรจัดให้ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ใช้หมอนนุ่มรองบริเวณขาด้านล่าง หรือใต้น่องลงมา เพื่อให้ส้นเท้าไม่กดทับที่นอน
ท่านอนตะแคง ควรจัดให้สะโพกเอียงทำมุม 30 องศากับพื้นเตียง ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ซึ่งผู้ป่วยจะอยู่ในท่าตะแคงกึ่งคว่ำ หรือกึ่งหงาย และใช้หมอนรองขา ไม่ให้นอนทับไหล่ หรือแขนและขาของตนเอง

รูปที่ 5.1 การจัดท่านอนหงาย

รูปที่ 5.2 การจัดท่านอนตะแคง

การจัดท่านั่ง

ควรใช้เบาะรองนั่ง และจัดท่านั่งให้หลังชิดพนักรถเข็นนั่ง ไม่นั่งตัวไหล และใส่รองเท้า เท้าวางบนที่พักเท้า โดยไม่ให้ส้นเท้าถูกกด

รูปที่ 6 การจัดท่านั่ง

ลดแรงกดโดยเปลี่ยนท่าถ่ายน้ำหนักทุก 30 นาที เช่น นั่งนาน 30 นาที ยกก้นค้าง หรือเอียงตัวไปทางด้านข้างค้างไว้ 30 วินาที

ทำความสะอาดร่างกายทุกครั้งที่มีการถ่ายเลอะ เปลี่ยนผ้าทันทีทุกครั้งที่เปียกชื้นแฉะ
ระวังอันตรายจากความร้อน แรงกดทับจากพื้นผิวที่ไม่เรียบ เช่น หลีกเลี่ยงการวางกระเป๋าน้ำร้อนในบริเวณที่สูญเสียความรู้สึก การปูผ้าที่เรียบตึงบนเตียง เป็นต้น

5.การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ

ระบบทางเดินปัสสาวะประกอบด้วย ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ และท่อทางเดินปัสสาวะ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นตรวจได้จากปริมาณเชื้อแบคทีเรียในน้ำปัสสาวะ ปริมาณเซลล์เม็ดเลือดขาวในน้ำปัสสาวะ (2, 3)

อาการ (3)

ผู้ป่วยจะมีอาการไม่สบาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ กล้ามเนื้อเกร็งกระตุกมากขึ้น มีไข้ หนาวสั่น ปัสสาวะขุ่นมีเลือดปน มีกลิ่นรุนแรง

การป้องกัน

ดื่มน้ำมาก ๆ
แนะนำให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าตั้งตรง เพื่อช่วยระบายปัสสาวะออกจากกระเพาะปัสสาวะให้มากที่สุด
ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องคาสายสวนปัสสาวะ ให้ดูแลตำแหน่งถุงปัสสาวะ ให้อยู่ต่ำกว่าระดับกระเพาะปัสสาวะเสมอ หากต้องยกถุงปัสสาวะสูงขึ้น ให้พับสายปัสสาวะเพื่อไม่ให้ปัสสาวะไหลย้อนกลับ เพราะจะทำให้เกิดการติดเชื้อได้ และระวังไม่ให้เกิดการตึงรั้งของสายสวนเพราะจะทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศได้ รวมถึงการรักษาความสะอาด ควรเปลี่ยนสายปัสสาวะทุกเดือน
เลือกหลอดสวนโฟเลย์ ขนาดพอเหมาะ และตรึงหลอดสวนให้ถูกที่ โดยผู้ชาย ติดเทปกาวไว้ที่ท้องน้อย ผู้หญิง ติดเทปกาวไว้ที่ต้นขา
เทปัสสาวะออกจากถุงเก็บปัสสาวะ อย่างน้อยวันละ 3-4 ครั้ง หรือบ่อยกว่านั้น เพราะถุงที่เต็มจะหนัก และดึงลูกโป่งให้กดคอกระเพาะปัสสาวะจนกร่อนและปัสสาวะไหลออกรอบ ๆ หลอดสวน
ในกรณที่ผู้ป่วยต้องสวนปัสสาวะ ควรได้รับการสวนปัสสาวะเป็นเวลาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะมากเกินไป (bladder over-distention) ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะระบบประสาทอัตโนวัติผิดปกติ (autonomic dysreflexia)

เรียบเรียงโดย กภ.สกาวรัตน์ เตชทวีทรัพย์

เอกสารอ้างอิง

สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางปฏิบัติ การฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการที่บาดเจ็บไขสันหลัง. กรุงเทพฯ: บริษัทสหมิตรพริ้นติ้งแอนด์พับสิสชิ่ง จำกัด; 2556. หน้า 54-60,109-120,127-132,137-141.
อภิชนา โฆวินทะ. ตำราบาดเจ็บไขสันหลัง การฟื้นสภาพอย่างครอบคลุม เล่ม 1 ไขสันหลัง- กระดูกสันหลัง- การเคลื่อนไหว. เชียงใหม่: สุทินการพิมพ์; 2555. หน้า 65-78,86-97.
; 2560. หน้า 13-16,29,49-54.
พัชรี บุตรแสนโคตรและจุฑามาศ คงกลาง. การพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนผู้ป่วยบาดเจ็บกระดูกสันหลังและ ไขสันหลังในระยะฟื้นฟู. ศรีนครินทร์เวชสาร 2564; 36(5)
สุกัลยา อมตฉายา. กายภาพบำบัดกับการบาดเจ็บไขสันหลัง: บูรณาการงานวิจัยและประสบการณ์ทางคลินิก. ขอนแก่น: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2563. หน้า 45-60,63-66.

Post Views: 4,249