การรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในผิดปกติ (peripheral vestibular disorders)
Peripheral vestibular disorders (PVD) (1) เป็นกลุ่มอาการเวียนศีรษะที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นใน ได้แก่ โรคหินปูนในหูชั้นในเคลื่อน (Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)) และโรคระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในทำงานลดลง (Peripheral Vestibular Hypofunction (PVH))
ผู้ป่วยระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในทำงานผิดปกติ มักจะมาด้วยอาการเวียนศีรษะ หรือบ้านหมุน หรือรู้สึกโคลงเคลง เป็นต้น อย่างไรก็ตามนักกายภาพบำบัดจำเป็นต้องคัดกรองผู้ป่วยตั้งแต่วันแรกของการรักษาว่า สาเหตุเกิดจากระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นใน (peripheral vestibular disorders) หรือระบบประสาททรงตัวส่วนกลาง (central vestibular disorders) หากตรวจร่างกายแล้วพบว่ามีความผิดปกติจากระบบประสาททรงตัวส่วนกลาง ผู้ป่วยจะได้รับการแนะนำให้พบแพทย์เพื่อรับการรักษาโดยด่วน หรือหากสาเหตุเกิดจากโรคระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในทำงานลดลง ที่ต้องได้รับการรักษาทางยาร่วมด้วย ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำให้ไปพบแพทย์เฉพาะทางด้านหู คอ จมูกเพื่อรับการรักษาเช่นกัน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาทางกายภาพบำบัดควบคู่ไปด้วยเพื่อผลการรักษาที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น
อาการสำคัญ
โรคหินปูนในหูชั้นในเคลื่อน
มีอาการบ้านหมุน เป็นได้ทั้งรู้สึกตัวเองหมุน หรือสิ่งแวดล้อมหมุน สัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทาง การเคลื่อนไหวศีรษะ เกิดขึ้นแบบทันทีทันใด เป็นช่วงเวลาสั้น ๆ วินาทีหรือจนถึงนาที จากนั้นอาการจะค่อย ๆ หายไป (2)
โรคระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในทำงานลดลง
กรณีเกิดแบบฉับพลัน ผู้ป่วยจะมีอาการเวียนศีรษะและเสียการทรงตัวอย่างรุนแรง เมื่ออาการเริ่มเข้าสู่ระยะเรื้อรัง ผู้ป่วยจะยังคงมีอาการเวียนศีรษะ การทรงตัวผิดปกติ และมีอาการโคลงเคลง อาการเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป มีอาการนานเป็นวัน จนถึงหลายวัน (1) ซึ่งกระบวนการรักษาตั้งแต่ระยะแรกเริ่ม แพทย์จะให้รับประทานยากลุ่ม vestibular suppressant เพื่อระงับอาการรุนแรงลงก่อน จากนั้นมีการปรับยาตามอาการและระยะเวลาการดำเนินโรค ร่วมกับการรักษาทางกายภาพบำบัด
การรักษาทางกายภาพบำบัด
โรคหินปูนในหูชั้นในเคลื่อน
หลังนักกายภาพบำบัดตรวจร่างกาย เพื่อประเมินว่าหินปูนเคลื่อนไปอยู่ในท่อในหูชั้นใน (semicircular canal) ใดแล้ว สามารถให้การรักษาโดยการจัดท่าศีรษะเพื่อเก็บหินปูนกลับเข้าที่เดิม ซึ่งการรักษาโดยวิธีนี้ จะมีท่าทางเฉพาะกับตำแหน่งที่หินปูนในหูชั้นในเคลื่อนไปอยู่ในแต่ละ semicircular canal (2)
โรคระบบประสาททรงตัวส่วนปลายในหูชั้นในทำงานลดลง
หลักการรักษาทางกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูระบบประสาททรงตัวมีดังนี้ (5,6)
- Adaptation เป็นการฝึกเพื่อให้เกิดการปรับตัวของระบบการทำงานหูชั้นใน
- Gaze stabilization exercise (3,6) เป็นการฝึกมองวัตถุ ในขณะที่มีการเคลื่อนไหวศีรษะ ท่าฝึกนี้ช่วยลดอาการเวียนศีรษะ บ้านหมุน ตาพร่ามัวขณะเคลื่อนไหวศีรษะ และเพิ่มความสามารถในการทรงท่า
ภาพ 1 แสดงการฝึก Gaze stabilization exercise
วิธีการฝึก
ผู้ป่วยนั่งเก้าอี้ มองวัตถุในระดับสายตา และมองเห็นชัดเจน ซึ่งวัตถุที่ใช้อาจเป็นนิ้วมือของผู้ป่วยเอง ปากกา หรือสติกเกอร์วงกลมขนาดเล็กติดที่ผนังได้ ดังภาพ 1
1) มองเป้าหมายค้างไว้ ก้มศีรษะเล็กน้อย ประมาณ 30 องศา จากนั้นหันศีรษะไปทางซ้ายและขวา ต่อเนื่องไม่หยุด โดยที่สายตายังมองเป้าหมายไว้ตลอดเวลา
2) มองเป้าหมายค้างไว้ จากนั้นเคลื่อนไหวศีรษะในลักษณะก้มและเงย ต่อเนื่องไม่หยุด โดยที่สายตายังมองเป้าหมายไว้ตลอดเวลา
3) เมื่อฝึกได้ดีแล้ว สามารถปรับให้มีความยากขึ้น โดยการเพิ่มมุม เพิ่มความเร็วในการเคลื่อนไหวศีรษะ หรือปรับมาทำในท่ายืน
ปริมาณการฝึกตามแนวทางเวชปฏิบัติ (4)
3 รอบ/วัน อย่างน้อย 12 นาที สำหรับระยะเฉียบพลัน และกึ่งเฉียบพลัน
3-5 รอบ/วัน อย่างน้อย 20 นาที สำหรับระยะเรื้อรัง
คำแนะนำ การบริหารดังภาพ 1 อาจกระตุ้นให้เกิดอาการเวียนศีรษะได้ ผู้ป่วยควรฝืนฝึกต่อจนจบ และฝึกต่อเนื่อง อาการเวียนศีรษะจะค่อย ๆ หายไปหลังฝึก แต่หากขณะฝึก มีอาการเวียนศีรษะมากจนทนไม่ไหว หรือมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ควรหยุดทันที
- Substitution เป็นการฝึกเพื่อเสริมการทรงตัวขณะยืนเดิน
- Balance and gait exercise (5,6,8) การฝึกการทรงตัว มีหลากหลายเทคนิค ในที่นี้ขอยกตัวอย่างวิธีที่ใช้ฝึกกับผู้ป่วยจริง และใช้ประจำ ดังนี้
ฝึกการทรงตัวในท่ายืน ควรเริ่มจากท่าง่ายไปยาก ดังนี้ ตามภาพ 2
ภาพ 2 แสดงการฝึกการทรงตัวในท่ายืน
1) ยืนบนพื้นราบ ลืมตา >>>>> ยืนบนพื้นราบ หลับตา
2) ยืนเท้าเหลื่อมบนพื้นราบ ลืมตา >>>>> หลับตา
3) ยืนต่อเท้าบนพื้นราบ ลืมตา >>>>> หลับตา
ภาพ 3 แสดงลักษณะการวางเท้าเพื่อฝึกการทรงตัวในท่ายืน
เพื่อความเข้าใจง่าย พิจารณาภาพ 3 เป็นลักษณะการวางเท้าสำหรับการฝึกการทรงตัวในท่ายืน เริ่มจากเท้าชิด ต่อด้วยเท้าเหลื่อม และต่อเท้า ตามลำดับ เมื่อฝึกได้ดีแล้ว สามารถปรับให้มีความยากขึ้น โดยการยืนฝึกบนพื้นผิวที่แตกต่าง เช่น ยืนฝึกบนโฟม โดยเรียงตามลำดับลักษณะการวางเท้าดังภาพ 3
ปริมาณการฝึกตามแนวทางเวชปฏิบัติ (4)
แต่ละท่าใช้เวลา 30 วินาที (8) และฝึกอย่างน้อย 20 นาทีต่อวัน (4)
คำแนะนำ ควรหามุมห้อง และพื้นที่ที่มั่นคงปลอดภัยสำหรับการฝึก
ฝึกการทรงตัวในท่าเดิน (5,6,7)
ภาพ 4 แสดงการฝึกการทรงตัวในท่าเดินแบบเคลื่อนไหวศีรษะขวาและซ้าย
วิธีการฝึก
- หันศีรษะไปทางขวา ค้างไว้พร้อมกับเดินต่อเนื่อง 3 ก้าว จากนั้น หันศีรษะไปทางซ้ายค้างไว้ พร้อมกับเดินต่อเนื่อง 3 ก้าว จากนั้นหันศีรษะกลับไปทางซ้ายค้างไว้ ทำลักษณะนี้ไปเรื่อย ๆ จนจบทางเดิน ดังภาพ 4
ภาพ 5 แสดงการฝึกการทรงตัวในท่าเดินแบบเคลื่อนไหวศีรษะก้มและเงยหน้า
วิธีการฝึก
- ก้มศีรษะมองพื้น ค้างไว้พร้อมกับเดินต่อเนื่อง 3 ก้าว จากนั้นเงยศีรษะมองเพดาน ค้างไว้พร้อมกับเดินต่อเนื่อง 3 ก้าว จากนั้นกลับไปก้มศีรษะมองพื้นค้างไว้ ทำลักษณะนี้ไปเรื่อย ๆ จนจบทางเดิน ดังภาพ 5
คำแนะนำ ควรหาพื้นที่ที่ไม่มีสิ่งของกีดขวาง ความยาวทางเดินที่แนะนำประมาณ 6 เมตร หรือ 20 ฟุต (7)
- Habituation เป็นการฝึกเพื่อให้เกิดความเคยชินในทิศทาง หรือกิจกรรมที่กระตุ้นให้เกิดอาการเวียนศีรษะ โดยเน้นฝึกเคลื่อนไหวศีรษะซ้ำ ๆ ในทิศทางที่กระตุ้นอาการ
ตัวอย่าง ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะทุกครั้งที่ก้มลงเก็บของ ออกแบบการฝึกโดยการเริ่มให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวศีรษะในท่าก้มเงยแบบลืมตาก่อน ต่อด้วยแบบหลับตา จากนั้นเพิ่มความยาก โดยการนั่งเก้าอี้ พร้อมก้มตัวลงไปเก็บของที่พื้น เป็นต้น ซึ่งท่าทางในการฝึกนี้ อาจแตกต่างในแต่ละบุคคล ขึ้นอยู่กับท่าท่างที่กระตุ้นอาการของผู้ป่วยท่านนั้น
- Endurance เป็นการฝึกเพื่อเสริมความทนทานของระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อสร้างให้เกิดความพร้อมในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ชนิดของการออกกำลังกายคือ ออกกำลังกายต่อเนื่องอย่างน้อย 30 นาที และควรออกกำลังกาย 150 นาที/ สัปดาห์
ตัวอย่าง เดินเร็ว ปั่นจักรยาน เต้นแอโรบิคท่าง่าย ๆ เป็นต้น
อย่างไรก็ตาม สิ่งสำคัญที่สุดนอกจากการรักษาทางยา หรือทางการแพทย์อื่นๆ ในผู้ป่วยที่มีอาการเวียนศีรษะคือ การฝึกอย่างต่อเนื่อง เพราะขณะฝึก หรือหลังฝึก อาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยมีอาการเวียนศีรษะเพิ่มขึ้น หรือท่าฝึกบางท่า ผู้ป่วยไม่สามารถทำได้ครบตามเป้าหมาย อาการเหล่านี้เป็นปกติที่จะพบได้ แนะนำให้ฝึกต่อไปอย่างต่อเนื่อง ทำเพิ่มขึ้นวันละเล็กวันละน้อย แน่นอนว่าผลของการฝึกนี้ ส่งผลต่ออาการเวียนศีรษะและความสามารถในการทรงตัวได้ดีในระยะยาว จนสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ
เรียบเรียงโดย กภ.กนกวรรณ พลสา
เอกสารอ้างอิง
- Hülse R, Biesdorf A, Hörmann K, Stuck B, Erhart M, Hülse M, et al. Peripheral vestibular disorders: an epidemiologic survey in 70 million individuals. Otol Neurotol. 2019;40(1):88-95.
- Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, Kashlan H, Fife T, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3S):S1 –S47.
- Meldrum D, Jahn K. Gaze stabilisation exercises in vestibular rehabilitation: review of the evidence and recent clinical advances. J Neurol. 2019;266(Suppl 1):11-18.
- HALL CD, Herdman SJ, Whitney SL, Anson ER, Carender WJ, Hoppes CW, et al. Vestibular rehabilitation for peripheral vestibular hypofunction: an updated clinical practice guideline from the Academy of Neurologic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association. J Neurol Phys Ther. 2022;46(2):118-77.
- Herdman SJ, Clendaniel R. Vestibular rehabilitation. 4th ed. Philadelphia (PA): FA Davis; 2014.p.394-428.
- Herdman SJ. Vestibular rehabilitation. Curr Opin Neurol. 2013;26(1):96-101.
- Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, Whitney SL. Reliability, internal consistency, and validity of data obtained with the functional gait assessment. Phys Ther. 2004;84(10):906-18.
- Whitney S, Alghwiri A, Alghadir A. An overview of vestibular rehabilitation. Handb Clin Neurol. 2016;137:187-205.
