เมื่อไรจึงจะพร้อม “ใช้งานแขนและมือ” หลังป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง (ตอนที่ 2)

ตอนที่ 2 เมื่อไรผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองสามารถใช้งานแขนและมือ

จากบทความก่อนหน้านี้ที่กล่าวถึงความสามารถของแขนและมือที่เปลี่ยนแปลงไปหลังอาการป่วย รวมถึงการฟื้นฟูความสามารถของแขนและมือ ในตอนที่ 2 นี้ จะกล่าวถึงการเตรียมความพร้อมเพื่อการฟื้นฟูอันจะนำไปส่การใช้งานมือและแขน ซึ่งถือเป็นความปรารถนาอย่างสูงสุดของผู้ป่วย ญาติ รวมไปถึง ผู้ดูแลที่จะกลับไปใช้งานให้ได้เป็นปกติ แต่ความพร้อม ในการกลับไปใช้งานโดยเฉพาะส่วนของแขนและมือนั้น จำเป็นต้องอาศัยความเข้าใจที่ถูกต้องในเรื่องต่างประกอบกัน ได้แก่

1.ต้องรับรู้และเข้าใจสิ่งที่ต้องการกระทำ

การรับรู้และความเข้าใจที่ถูกต้องในกระบวนการฟื้นฟูกล้ามเนื้อมือ แขนและขา จะช่วยให้การฟื้นฟูเป็นไปได้ดี ในที่นี้ จำเป็นต้องอาศัยปัจจัยร่วม (1) ได้แก่ ปัจจัยด้านกายภาพและสังคม (socio-demographic factors) ปัจจัยด้านคลินิกของโรค (clinical factors) ซึ่งรวมถึงด้านการฟื้นฟู และปัจจัยด้านพันธุกรรม (genetic factors) ทั้งนี้ ผู้ป่วยและญาติ รวมถึงผู้ดูแล ต้องทำความเข้าใจว่ากระบวนการฟื้นฟูจะไม่มุ่งประเด็นแค่เรื่องของแขนและมือเท่านั้น แต่ยังมองภาพรวมไปถึงการใช้ชีวิตโดยรวมทั้งหมด (1-2) ดังนั้น จึงควรทำความเข้าใจว่ากระบวนการฟื้นฟูเพื่อการใช้งานแขนและมือ อยู่ในความต้องการพื้นฐานหรือเพื่อเป้าหมายการใช้งานอะไรบ้าง ต้องเรียนรู้ และรู้สึกถึงการเคลื่อนไหวของร่างกายแต่ละส่วนอย่างไรให้ถูกต้อง กิจกรรมหรืองานที่ต้องการฝึกมีข้อควรระวังอย่างไร นอกจากนี้ ควรจะสามารถประเมินผลสะท้อนกลับด้วยตนเอง (self-feedback) ได้อย่างถูกต้องภายใต้คำแนะนำจากผู้เชี่ยวชาญ

2.พิจารณาความถูกต้องและความเหมาะสมในการฝึก

การฝึกนั้นดี แต่ต้องถูกต้อง และพอเหมาะพอควรแม้ว่าการศึกษาแนวปฏิบัติสำหรับการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (1-3) จะรายงานถึงประสิทธิภาพของวิธีการต่าง ๆ ที่เข้ามาช่วยในการฟื้นฟูผู้ป่วย แต่การฝึกตามโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพที่ดีต้องพิจารณาเรื่องความเหมาะสมใน จากการศึกษาถึงขนาดปริมาณการรักษา (dose) หรือการฝึกในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองต่อการฟื้นตัวของความสามารถของร่างกายที่เหมาะสม พบว่าปริมาณการรักษามีความสัมพันธ์ระดับปานกลางต่อผลลัพธ์ของการรักษา ในขณะที่การเพิ่มเวลาการฝึกทุก 10 ชั่วโมงจะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ในการฝึกเพียงเล็กน้อยเท่านั้น (4)  จากการทบทวนและวิเคราะห์บทความอย่างเป็นระบบ (systematic review and meta-analysis) (5) รายงานว่าการเพิ่มขนาดปริมาณการรักษาช่วยในเพิ่มการฟื้นฟูการทำงานของร่างกาย แต่จำเป็นต้องหาขนาดปริมาณต่อการการออกกำลังกายเพื่อการรักษาโดยจำเพาะ จากที่กล่าวมา พอจะสรุปได้ว่า ในการฝึกเพื่อฟื้นฟูความสามารถของร่างกายในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จำเป็นต้องหาขนาดปริมาณที่เหมาะสม (optimal dose) โดยขึ้นกับแต่ละบุคคลรวมถึงแต่ละวิธีการฝึก นอกจากนี้รูปแบบการฝึกควรจำเพาะเจาะจงต่องานที่ต้องการฟื้นคืนความสามารถของผู้ป่วยด้วย

3.ความเข้าใจส่วนประกอบหรือการเคลื่อนไหวในแต่ละงาน

ต่อคำถามที่มักถูกถามบ่อย เช่น จะสามารถหยิบจับสิ่งของได้หรือยัง หรือ สามารถชักรอกได้หรือไม่ หรือ จะยกแขนได้เมื่อไหร่ฯลฯ การเข้าใจส่วนประกอบหรือการเคลื่อนไหวในแต่ละงานว่ามีความพร้อมในการทำงานที่ต้องการนั้นหรือไม่ ยกตัวอย่างคำถามที่ว่า จะสามารถหยิบจับสิ่งของได้หรือยัง หากเจาะจงประเด็นคำถามไปที่มือ ต้องเข้าใจว่า ก่อนหยิบจับสิ่งของใด ๆ ผู้ป่วยต้องสามารถแบหรือเปิดมือออกได้เสียก่อน ซึ่งการเปิดมือเพื่อให้เกิดการหยิบจับสิ่งของอย่างมีประสิทธิภาพต้องอาศัยการกระดกข้อมือ (wrist extension) อย่างน้อย 30 องศา (รูปที่ 1) (6) และหากมองประเด็นที่การกำมือ ก็ต้องเข้าใจว่า การกำมือได้นั้น ต้องมีการกระดกข้อมือเพื่อช่วยรักษาความยาวที่เหมาะสมของกล้ามเนื้องอนิ้วมือ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการจับ (grip) (6) แต่สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อาจมีอาการเกร็งของกล้ามเนื้องอข้อมือและนิ้วมือเป็นอุปสรรคต่อการกระดกข้อมือ (7) การเตรียมความพร้อมเพื่อการหยิบจับสิ่งของในผู้ป่วยจำเป็นต้องสามารถเหยียดข้อมือและนิ้วมือจนสุด (full wrist and finger extension) ซึ่งแสดงถึงความสามารถในการควบคุมอาการเกร็งของกล้ามเนื้องอข้อมือและนิ้วมือไม่ให้เป็นอุปสรรคก่อนการเรียนรู้การหยิบจับสิ่งของ ดังนั้น ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับองค์ประกอบของการเคลื่อนไหวเพื่อประกอบเป็นกิจกรรมเป้าหมายหนึ่งนั้น จะทำให้ผู้ป่วยเข้าใจกระวนการฝึกและวิเคราะห์ประเมินตนเองขณะทำการฝึกฟื้นฟูได้

4.ไม่เคร่งเครียดหรือเร่งรีบจนเกินไป

หลายปัจจัยที่ส่งผลต่อระยะเวลาการฟื้นตัวหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ รูปแบบของโรคหลอดเลือดสมอง ขนาดของรอยโรค อายุ ลักษณะทางสุขภาพก่อนการเป็นโรค รวมถึงกระบวนการของการฟื้นฟูสมรรถภาพ (1) ทำให้ระยะเวลาที่ใช้ในการฟื้นตัวอาจล่าช้ากว่าความคาดหวังของผู้ป่วยและ ถึงแม้ผู้ป่วยจะเข้าสู่การบวนการฟื้นฟูทันทีหลังจากเกิดโรค แต่กระบวนการฟื้นตัวต้องอาศัยเวลา (time) และขนาด (dose) (1) นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเรื่องอาการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อที่สัมพันธ์กับความเร็วและความตั้งใจในการฝึก (8-9) กล่าวคือถ้าเคลื่อนไหวเร็วเกินไป หรือตั้งใจเคลื่อนไหวมากเกินไป จะทำให้กล้ามเนื้อเกร็ง และไปรบกวนการเคลื่อนไหวที่เป็นปกติมากขึ้น ดังนั้นนอกจากความถูกต้องในการฝึกต่องานที่เจาะจงแล้ง การฝึกเพื่อฟื้นฟูความสามารถในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ต้องพอประมาณ ไม่เร่งรีบ และใส่ความตั้งใจแต่พอเหมาะ

5.เตรียมพื้นฐานทั้งด้านความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการรับรู้การเคลื่อนไหวของแขนและมือ

ปัจจัยพื้นฐานที่สุดที่จะทำให้แขนและมือสามารถทำกิจวัตรได้ คือ การที่กล้ามเนื้อที่ถูกเรียกใช้งานมีความแข็งแรงเพียงพอที่จะทำงานนั้น ๆ รวมถึงความสามารถในการรับรู้การเคลื่อนไหว เพื่อการรับข้อมูลย้อนกลับ (feedback) มาจากสิ่งแวดล้อมผ่านระบบการรับความรู้สึก ปัจจัยทั้ง 2 ประการนี้เกี่ยวข้องกับการควบคุมการเคลื่อนไหว (motor control) รวมถึงการเรียนรู้การเคลื่อนไหว (motor learning) (10) ดังนั้น ในการเตรียมความพร้อมในการเคลื่อนไหวของแขนและมือ ด้วยการสร้างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและการเรียนรู้การเคลื่อนไหวอย่างเพียงพอเป็นสิ่งจำเป็น ทั้งนี้ อยู่ในพื้นฐานของการเรียนรู้ที่ถูกต้อง และพอเหมาะพอดี

ที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ เป็นเพียงมุมมองพื้นฐานในการเตรียมตัวสำหรับการฝึกใช้งานแขนและมือในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่นที่เกี่ยวข้องตามบริบทของผู้ป่วยแต่ละราย สิ่งที่สำคัญคือผู้ป่วยและผู้ที่ดูแลควรตระหนักถึงกระบวนการฟื้นฟูโดยองค์รวม รวมถึงปรึกษาผู้บำบัดรักษาเพื่อให้กระบวนการฟื้นฟูเป็นไปด้วยความต่อเนื่องและอยู่ในหลักการที่ถูกต้อง

เรียบเรียงโดย กภ.อนุชัย พึ่งพระรัตนตรัย

เอกสารอ้างอิง

1. Alawieh A, Zhao J, Feng W. Factors affecting post-stroke motor recovery: Implications on neurotherapy after brain injury. Behav Brain Res. 2018;340:94-101.
2. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169.
3. Cassidy JM, Cramer SC. Spontaneous and Therapeutic-Induced Mechanisms of Functional Recovery After Stroke. Transl Stroke Res. 2017;8(1):33-46.
4. Lang CE, Lohse KR, Birkenmeier RL. Dose and timing in neurorehabilitation: prescribing motor therapy after stroke. Curr Opin Neurol. 2015;28(6):549-555.
5. Cooke EV, Mares K, Clark A, Tallis RC, Pomeroy VM. The effects of increased dose of exercise-based therapies to enhance motor recovery after stroke: a systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2010;8,60.
6. Neumann DA. Chapter 7 Wrist. In: Neumann DA. Kinesiology of the musculoskeletal system: foundations for rehabilitation. 3^rd ed. St. Louis, Missouri: Elsevier, Inc.; 2017. p 218-49.
7. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10):1093-105.
8. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10):1093-105.
9. Starsky AJ, Sangani SG, McGuire JR, Logan B, Schmit BD. Reliability of biomechanical spasticity measurements at the elbow of people poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86(8):1648-54.
10. Bolognini N, Russo C, Edwards DJ. The sensory side of post-stroke motor rehabilitation. Restor Neurol Neurosci. 2016;34(4):571-586.