เมื่อไรจึงจะพร้อม “ใช้งานแขนและมือ” หลังป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง

ตอนที่ 1 ความสามารถในการใช้งานมือและแขนหลังอาการป่วย และการฟื้นฟูในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง

คำถามที่น่าสนใจ ที่มักถูกถามกันจากญาติและผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง นอกเหนือจากคำถามที่ว่า ภายใน 6 เดือนจะหาย หรือกลับมาเป็นปกติได้หรือไม่แล้วนั้น คำถามที่เกี่ยวกับการฟื้นคืนความสามารถของร่างกาย เช่น เมื่อไรจะสามารถยืน เดิน ได้ เมื่อไรจะสามารถใช้งานแขนและมือในชีวิตประจำวันได้ ต่างก็เป็นคำถามที่ถูกถามเป็นประจำเช่นกัน เนื่องจากเป็นเรื่องที่ส่งผลต่อการใช้ชีวิตของผู้ป่วยต่อไปในระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สำหรับคำถามที่ว่า เมื่อไรจะสามารถใช้งานแขนและมือหลังป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้นั้น จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยที่เกี่ยวข้องร่วมด้วยหลายประการ โดยบทความนี้ได้กล่าวอธิบายตั้งแต่ความสามารถของแขนและมือที่ลดลงหลังป่วย จนถึงการเตรียมความพร้อมในการใช้งานในชีวิตประจำวัน

อาการของมือและแขนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

1.กล้ามเนื้อแขนและมืออ่อนแรง

อาการอ่อนแรง เป็นอาการที่เกิดขึ้นโดยทันทีหลังเป็นโรค โดยเกิดได้ทั้งทั้งซีกของร่างกาย และแขนขาด้านเดียวกัน หรือ อาจมีอาการอ่อนแรงเพียงบางส่วน โดยอาการจะส่งผลสำคัญต่อความสามารถในการเคลื่อนไหว และอาจเกิดการเคลื่อนไหวของแขนและมือที่ผิดปกติตามมาได้ อาการอ่อนแรงอาจมีความสัมพันธ์กับระบบประสาทด้านอื่น ๆ ที่ส่งผลต่อการฟื้นฟูความสามารถของการใช้งานแขนและมือ เช่น ความบกพร่องของระบบประสาทความรับความรู้สึก ทั้งความรู้สึกที่ผิวหนังภายนอกและการรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ (1-2) ทั้งนี้ การรับรู้สัมผัสที่ลดลงหรือบกพร่องจะส่งผลต่อการฝึกการเรียนรู้การใช้งานมือและแขน ทำให้กระทบต่อผลลัพธ์ของการฟื้นฟูสมรรถภาพแขนและมือ (2) นอกจากนี้ อาการอ่อนแรงครึ่งซีก ยังสัมพันธ์กับการเกิดข้อติด โดยร้อยละ 60 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีอาการอ่อนแรงครึ่งซีก มีการพัฒนาไปสู่การเกิดข้อติดภายใน 1 ปีแรกหลังเกิดโรค โดยส่วนใหญ่พบในส่วนปลายของรยางค์แขนขา โดยเฉพาะบริเวณข้อมือซึ่งส่งผลทำให้ไม่สามารถฟื้นฟูการใช้งานมือได้ (3)

2.อาการเกร็งของกล้ามเนื้อแขนและมือ

อาการกล้ามเนื้อเกร็งในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง พบได้ร้อยละ 30 – 43 ของผู้ป่วย (4-5) โดยพบในช่วงวันหรือสัปดาห์แรก ๆ หลังการเกิดโรค และมีอาการคงอยู่เรื้อรัง ส่วนใหญ่พบได้ที่บริเวณข้อศอก โดยพบถึงร้อยละ 79 ข้อมือร้อยละ 66 และข้อเท้าร้อยละ 66 (6) ในรยางค์แขนพบอาการเกร็งได้หลายรูปแบบ แต่ที่พบส่วนใหญ่คือ อาการเกร็งที่กล้ามเนื้อไหล่แบบหมุนบิดเข้าด้านใน ร่วมกับการเกร็งงอของข้อศอก ข้อมือและนิ้วมือ (4, 6) อาการกล้ามเนื้อเกร็งของกล้ามเนื้อรยางค์แขนภายใน 4 เดือนหลังการเกิดโรคมีความสัมพันธ์ต่อการเกิดข้อติดของข้อศอกของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองภายใน 1 ปี (3) รวมถึงความสัมพันธ์กับอาการเจ็บที่ข้อไหล่ ข้อศอก และข้อมือ (7) ซึ่งอาการข้อติดและอาการเจ็บจะส่งผลต่อการฟื้นคืนความสามารถในการฟื้นตัวและใช้งานในกล้ามเนื้อแขนและมือในผู้ป่วย

3.ข้อต่อแขนและมือยึดรั้ง

แม้ว่า อาการข้อติดจะไม่ใช่อาการแรกเริ่มในผู้ป่วยหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง แต่พบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะข้อติดและการฟื้นฟูความสามารถร่างกาย ทั้งการใช้งานแขนและมือ รวมถึงความสามารถในการเดิน (3, 8) โดยในภาวะข้อติดจะลดความสามารถของการสั่งการกล้ามเนื้อแขนและมือ เกิดความยากลำบากในการใช้กิจกรรมประจำวัน ได้แก่ การแต่งตัว การอาบน้ำ การรับประทานอาหาร เป็นต้น (8) นอกจากนี้ยังส่งผลต่ออาการเจ็บบริเวณข้อต่อที่ติดทำให้การฟื้นฟูความสามารถของแขนและมือเกิดความล่าช้าอีกด้วย (2-3)

4.การรับความรู้สึกลดลง

โรคหลอดเลือดสมองอาจส่งผลต่อการรับความรู้สึกที่บกพร่องไป ซึ่งความบกพร่องในการรับความรู้สึกนี้รวมไปถึง การสูญเสียการมองเห็น การรับรู้ผ่านการสัมผัส การรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ รวมถึง การสูญเสียการได้ยิน เป็นต้น (3) การสูญเสียความสามารถในการรับความรู้สึกส่งผลต่อความบกพร่องในการใช้งานร่างกายทั้งในรยางค์แขนและขา รวมถึงแขนและมือ โดยส่งผลต่อความสามารถในการกะระยะวัตถุ การออกแรงหยิบ จับ หรือยก ซึ่งจะใช้เวลานานขึ้น (9) นอกจากนี้การรับรู้การเคลื่อนไหวที่บกพร่องของข้อต่อแขนและมือยังส่งผลต่อกิจกรรมทางกายที่ลดลงและการแยกตัวออกจากสังคมอย่างมีนัยสำคัญ (9-10) และสัมพันธ์กับการฟื้นฟูความสามารถของแขนและมือ รวมถึงความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันด้วยตนเองได้ (10)

การฟื้นฟูความสามารถของแขนและมือในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

กระบวนการฟื้นฟูโดยธรรมชาติของระบบประสาทส่วนกลางเกิดขึ้นทันทีหลังอาการป่วยด้วยโรคหลอดเลือดสมอง (11) โดยการฟื้นตัวจะเกิดขึ้นมากในระยะแรก เนื่องจากการฟื้นตัวของระบบประสาท (neural plasticity) มีการฟื้นฟูเซลล์ประสาทที่เสียหาย ร่วมกับสร้างโครงข่ายประสาทใหม่ทดแทน โดยกระบวนการต่าง ๆ นี้จะเกิดร่วมไปกับการเรียนรู้ใหม่จากการฝึกและกระตุ้นจากภายนอกเพื่อชดเชยและปรับปรุงทักษะที่บกพร่องไปให้เข้ากับสภาพแวดล้อมใหม่ ดังแสดงในรูปที่ 1 (2, 11)

สำหรับการฟื้นตัวของแขนและมือหลังจากเกิดภาวะโรคหลอดเลือดสมอง ถึงแม้จะเกิดกระบวนการฟื้นตัวแบบเป็นไปอย่างต่อเนื่อง แต่จะเกิดได้ช้ากว่าการฟื้นตัวของรยางค์ขา (12) จึงคาดคะเนเวลาฟื้นตัวของแขนและมือได้ยาก ซึ่งขึ้นกับความรุนแรงของอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง กิจกรรมที่ต้องใช้การเคลื่อนไหวทซับซ้อน รวมไปถึงอาการแทรกซ้อนอื่น ๆ อันจะส่งผลต่อแนวการประเมินการฟื้นตัวและความสามารถในการใช้งาน (13) นอกจากนี้ การฟื้นตัวและการเพิ่มความสามารถของแขนและมือยังต้องอาศัยกระบวนการที่สามารถกระตุ้นการทำงานของสมองทั้งสองซีกและส่วนที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ เช่น การฝึกทำกิจกรรมหรืองานที่เฉพาะเจาะจง (task-specific training) การฝึกใช้งานซ้ำ ๆ ในแขนและมือข้างอ่อนแรง (constrain-induced movement therapy) หรือ การใช้เครื่องกระตุ้นสมองผ่านคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (transcranial magnetic stimulation) ซึ่งแนวทางการฟื้นฟูดังกล่าวนี้ ล้วนมีหลักฐานเชิงประจักษ์ถึงประสิทธิผลในการฟื้นฟูความสามารถแขนและมือ จากการศึกษาในผู้ป่วย (14)

ในตอนต่อไปจะกล่าวถึงการเตรียมความพร้อมก่อนการใช้งานแขนและมือในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ซึ่งการเตรียมความพร้อมจะทำให้ได้คำตอบว่า เมื่อไรจึงพร้อมสำหรับการใช้งานแขนและมือจริง ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

เรียบเรียงโดย กภ.อนุชัย พึ่งพระรัตนตรัย

เอกสารอ้างอิง

1. Carey LM, Matyas TA, Baum C. Effects of Somatosensory Impairment on Participation After Stroke. Am J Occup Ther. 2018;72(3):7203205100p1-7203205100p10.
2. Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, Bleyenheuft Y. Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Front Hum Neurosci. 2016;10:442. doi: 10.3389/fnhum.2016.00442.
3. Winstein CJ, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney LR, Cramer SC, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2016;47(6):e98-e169.
4. Thibaut A, Chatelle C, Ziegler E, Bruno MA, Laureys S, Gosseries O. Spasticity after stroke: physiology, assessment and treatment. Brain Inj. 2013;27(10):1093-105.
5. Doussoulin A, Rivas C, Bacco J, Sepúlveda P, Carvallo G, Gajardo C, et al. Prevalence of Spasticity and Postural Patterns in the Upper Extremity Post Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(11):105253.
6. Wissel J, Schelosky LD, Scott J, Christe W, Faiss JH, Mueller J. Early development of spasticity following stroke: a prospective, observational trial. J Neurol. 2010;257(7):1067-72.
7. Chih-Lin K, Gwo-chi H. Post-stroke Spasticity: A Review of Epidemiology, Pathophysiology, and Treatments. Int J Gerontol. 2018;12(4):280-4.
8. Matozinho CVO, Teixeira-Salmela LF, Samora GAR, Sant’Anna R, Faria CDCM, Scianni A. Incidence and potential predictors of early onset of upper-limb contractures after stroke. Disabil Rehabil. 2021;43(5):678-684.
9. Kessner SS, Bingel U, Thomalla G. Somatosensory deficits after stroke: a scoping review. Top Stroke Rehabil. 2016;23(2):136-146.
10. Meyer S, Karttunen AH, Thijs V, Feys H, Verheyden G. How do somatosensory deficits in the arm and hand relate to upper limb impairment, activity, and participation problems after stroke? A systematic review. Phys Ther. 2014;94(9):1220-31.
11. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-702.
12. Pandian S, Arya KN. Stroke-related motor outcome measures: do they quantify the neurophysiological aspects of upper extremity recovery? J Bodyw Mov Ther. 2014;18(3):412-23.
13. Alt Murphy M, Willén C, Sunnerhagen KS. Kinematic variables quantifying upper-extremity performance after stroke during reaching and drinking from a glass. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(1):71-80.
14. Cassidy JM, Cramer SC. Spontaneous and Therapeutic-Induced Mechanisms of Functional Recovery After Stroke. Transl Stroke Res. 2017;8(1):33-46.