โรคหลอดเลือดสมองและการรักษาด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

การรักษาทางกายภาพบำบัดจำเป็นอย่างยิ่งที่ช่วยฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโดยพัฒนาความสามารถทางด้านการเคลื่อนไหวให้กลับไปใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงกับปกติมากที่สุด ในปัจจุบันนอกจากการรักษาทางกายภาพบำบัดแล้ว ยังมีการกระตุ้นสมองที่กำลังพัฒนาขึ้นมาใช้ร่วมกับการรักษาทางกายภาพบำบัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการฟื้นฟูด้านการเคลื่อนไหว (1-2) ซึ่งเป็นการรักษาแบบ non-invasive กล่าวคือเป็นเทคนิคที่ไม่มีการสอดใส่วัตถุใด ๆ เข้าไปในร่างกาย ปัจจุบันการกระตุ้นสมองมี 2 รูปแบบ ได้แก่ การกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Transcranial magnetic stimulation : TMS) และการกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้ากระแสตรง (Transcranial direct current stimulation : tDCS) (6) ซึ่งทั้ง 2 รูปแบบ สามารถเปลี่ยนแปลงการตื่นตัวของเซลล์สมอง (cortical excitability) ได้ โดยบทความนี้จะกล่าวถึงการใช้ TMS ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

เมื่อเกิดโรคหลอดเลือดสมองที่ข้างใดข้างหนึ่ง สมองทั้ง 2 ซีกจะมีระดับการทำงานที่แตกต่างกัน โดยสมองข้างที่มีรอยโรคมีการทำงานน้อยลง สมองข้างที่ไม่มีรอยโรคจะถูกกระตุ้นให้มีการทำงานมากขึ้น เพื่อชดเชยการทำงานแทนสมองข้างที่ไม่มีรอยโรค (4) TMS ช่วยปรับสมดุลการทำงานระหว่างสมองทั้ง 2 ซีกได้ โดยใช้การเหนี่ยวนำแม่เหล็กไฟฟ้าซึ่งส่งผลต่อศักย์ไฟฟ้าภายในสมอง (3) ซึ่ง TMS สามารถกระตุ้นสมองของข้างที่มีพยาธิสภาพให้มีการทำงานที่มากขึ้น และลดการทำงานที่มากเกินไปของสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพ เพื่อฟื้นการทำงานของสมองข้างที่มีพยาธิสภาพกลับมาทำงานใหม่ ส่งผลให้ช่วยฟื้นฟูการทำงานของกล้ามเนื้อได้ (5)

มีงานวิจัยกว่า 70 งานวิจัยที่ได้รายงานถึงการรักษาเพื่อพัฒนาการเคลื่อนไหวโดยใช้การกระตุ้นสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าแบบกระตุ้นซ้ำ (Repetitive transcranial magnetic stimulation : rTMS) ที่บริเวณสมองส่วนที่ควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ (M1) ในการกระตุ้นนั้นแบ่งออกเป็น 2 รูปแบบ ได้แก่ การกระตุ้นเพื่อเพิ่มความตื่นตัวของสมอง และ การยับยั้งการทำงานของสมองข้างที่ทำงานมากเกินไป การกระตุ้นทั้ง 2 รูปแบบขึ้นอยู่กับความถี่ที่ใช้ในการรักษา โดยที่ความถี่ของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มากกว่าหรือเท่ากับ 1 Hz ส่งผลต่อการยับยั้งการทำงานของสมอง ส่วนความถี่ของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามากกว่า 3 Hz ขึ้นไปส่งผลต่อการกระตุ้นการตื่นตัวของสมองซึ่งจะใช้ในข้างที่มีพยาธิสภาพ (7)

ปัจจัยที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการรักษามีหลากหลาย โดยที่แต่ละบุคคลมีปัจจัยที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับ อายุ ระยะเวลาหลังมีอาการโรคหลอดเลือดสมอง บริเวณที่มีพยาธิสภาพ ประเภทของการเกิดโรค ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีความบกพร่องทางร่างกายหลายระดับ ควรมีการปรับวิธีการรักษาให้แตกต่างกันตามระดับความรุนแรงและระดับความสามารถของผู้ป่วยแต่ละคน ทั้งนี้มีจำนวนงานวิจัยที่ศึกษาผลของ rTMS ที่ยับยั้งการทำงานของสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพมากกว่าการกระตุ้นสมองข้างที่มีพยาธิสภาพ เนื่องจากในการยับยั้งสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพใช้ความถี่ในการรักษาที่น้อยกว่าและมีความปลอดภัยมากกว่า นอกจากนี้การศึกษาส่วนใหญ่นำ rTMS ไปปรับใช้ในการรักษาความบกพร่องทางการเคลื่อนไหวของรยางค์แขนมากกว่ารยางค์ขา เนื่องจากบริเวณควบคุมการเคลื่อนไหวของรยางค์ขาอยู่ในตำแหน่งลึกลงไปในรอยหยักระหว่างสมองทั้งสองข้าง ทำให้ยากที่ใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าส่งผ่านเข้าไปยังสมองบริเวณดังกล่าว (7)

มีการศึกษาที่ใช้ rTMS ที่ระดับความถี่ต่ำเพื่อลดการทำงานของสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะกึ่งเฉียบพลัน โดยกระตุ้นจำนวน 1200 pulse (ประมาณ 20 นาที) ก่อนการฝึกกล้ามเนื้อของรยางค์แขนข้างอ่อนแรงเป็นเวลา 1 ชั่วโมง กิจกรรมที่ใช้ฝึกขึ้นอยู่กับผู้ป่วยเลือก ได้แก่ ฝึกหยิบจับแก้วน้ำ การใช้ช้อนหรือส้อมทานอาหาร ยกหม้อหุงข้าวหรือการเขียนหนังสือ หลังจากการรักษาพบว่าค่าแอมพลิจูดของคลื่นไฟฟ้าระบบประสาทสั่งการ (Motor Evoked Potential) ในสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพลดลงทันที ส่งผลให้แขนข้างอ่อนแรงพัฒนาดีขึ้น ซึ่งผลดังกล่าวนี้คงค้างอยู่อย่างน้อย 2 สัปดาห์ (9, 10) นอกจากนี้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเรื้อรัง มีการศึกษาผลของการใช้ rTMS ด้วยความถี่ต่ำเพื่อลดการทำงานของสมองข้างที่ไม่มีพยาธิสภาพ เป็นเวลา 25 นาที ร่วมกับการทำกายภาพบำบัด 45 นาที ทุกวันเป็นเวลา 10 วัน โดยการฝึกประกอบไปด้วยการหยิบจับและยกของที่มีน้ำหนักต่างกัน การบีบวัตถุนิ่ม การจับกุญแจ หรือจับวัตถุตามรูปทรงต่าง ๆ ซึ่งผลการศึกษาพบว่ามีการปรับสมดุลการทำงานระหว่างสมองทั้ง 2 ซีกในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วย rTMS และเมื่อตามด้วยการฝึกกายภาพบำบัด สามารถเห็นการพัฒนาความสามารถในการใช้มือได้ชัดเจน (11)

ผลข้างเคียงที่อาจพบได้เมื่อรักษาด้วย rTMS ได้แก่ ปวดศีรษะ การรู้สึกไม่สบายบริเวณหนังศีรษะที่ได้รับการกระตุ้น และการรู้สึกเสียวซ่ากระตุกหรือกระตุกกล้ามเนื้อใบหน้า นอกจากนี้ การรักษาด้วย rTMS มีข้อควรระวังที่สำคัญในการรักษา (8) ได้แก่

1. ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีอาการชัก ผู้ที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคลมบ้าหมู หรือโรคชักอื่น ๆ เนื่องจากการใช้ TMS อาจเพิ่มความเสี่ยงที่ทำให้เกิดอาการชักได้
2. หลีกเลี่ยงในผู้ที่ใช้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีส่วนประกอบของโลหะฝังอยู่บริเวณสมอง กะโหลกศีรษะ รวมถึงวัสดุอื่น ๆ ได้แก่ การฝังประสาทหูเทียม เครื่องกระตุ้นหัวใจ อย่างไรก็ตาม แผ่นปิดกะโหลกศีรษะและคลิปที่ใช้หนีบเส้นเลือดในสมองสามารถใช้ได้

จากการศึกษาต่าง ๆ แสดงให้เห็นถึงการพัฒนาทางด้านการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหลังจากได้รับการรักษาด้วย rTMS ซึ่งนำไปสู่ความหวังที่จะฟื้นฟูผู้ป่วยโรคนี้ อย่างไรก็ตาม rTMS ควรใช้ร่วมกับเทคนิคการรักษาทางด้านอื่น ๆ ได้แก่ การรักษาทางด้านกายภาพบำบัดและกิจกรรมบำบัด เพื่อให้ทำให้สมองมีการเรียนรู้ใหม่ส่งผลต่อการฟื้นตัวและปรับโครงสร้างของสมองเพื่อพัฒนาการเคลื่อนไหวต่อไป (7)

เอกสารอ้างอิง

1. Johansson BB, Current trends in stroke rehabilitation. A review with focus on brain plasticity. Acta Neurol. Scand. 2011; 123(3):147–59.
2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. The Lancet. 2011; 377(9778): 1693–702.
3. Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A. Safety of TMS consensus group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009; 120(12):2008-39.
4. Ward NS, Frackowiak RS. The functional anatomy of cerebral reorganisation after focal brain injury. J Physiol Paris. 2006; 99(4-6):425-36.
5. Lefaucheur JP. Stroke recovery can be enhanced by using repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Neurophysiol Clin. 2006; 36(3):105-15.
6. วสุวัฒน์ กิติสมประยูรกุล. การกระตุ้นสมองด้วยไฟฟ้ากระแสตรงผ่านกะโหลกศีรษะ (Transcranial direct current stimulation). เวชศาสตร์ฟื้นฟูสาร 2556; 23(2):37-40.
7. Dionísio A. Duarte IC. Patrício M. Castelo-Branco M. The use of repetitive transcranial magnetic stimulation for stroke rehabilitation: A systematic review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018; 27(1):1-31.
8. Fitzgerald PB. Daskalakis ZJ. A practical guide to the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 2012 Jul;5(3):287-296.
9. Tretriluxana J, Thanakamchokchai J, Jalayondeja C, Pakaprot N, Tretriluxana S. The Persisted effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation to augment task-specific induced hand recovery following subacute stroke: extended study. Ann Rehabil Med. 2018; 42(6): 777–87.
10. Thanakamchokchai J, Tretriluxana J, Jalayondeja C, Pakaprot N. Immediate effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation to augment task-specific training in sub-acute stroke. KKU Res.j. 2015; 20(1):105-19. http://resjournal.kku.ac.th
11. Avenanti A, Coccia M, Ladavas E, Provinciali L, Ceravolo MG. Low-frequency rTMS promotes use-dependent motor plasticity in chronic stroke: a randomized trial. Neurology. 2012; 78(4):256-64.