เตรียมพร้อมก่อนเดิน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ความสามารถของการเดินที่ลดลงเป็นปัญหาที่พบได้หลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง โดยผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีความคาดหวังและความต้องการที่จะกลับไปเดินได้ด้วยตนเองให้ใกล้เคียงปกติเหมือนก่อนการเป็นโรค การฟื้นฟูความสามารถการเดินจึงเป็นเป้าหมายสำคัญของการฟื้นฟูหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปดำเนินชีวิตและทำกิจกรรมต่าง ๆ ในสังคมได้ ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น^1-3

ปัจจัยหลัก 2 ประการที่ส่งผลต่อการเดินในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง คือ ปัจจัยด้านการควบคุมการเคลื่อนไหวที่ลดลง และปัจจัยด้านการรักษาสมดุลร่างกายได้น้อยลงในขณะที่มีการเคลื่อนไหว โดยปัจจัยทั้งสองส่งผลต่อลักษณะการเดิน การควบคุมการเคลื่อนไหวระหว่างเดิน ความเร็ว และระยะก้าว¹ โดยความผิดปกติของการเดินที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ได้แก่ การเดินเซไม่มั่นคง การขาดความสมมาตรขณะเดิน มักพบการลงน้ำหนักที่ขาข้างอ่อนแรงได้น้อยกว่าขาข้างปกติ ความเร็วการเดินลดลง การก้าวขาสองข้างไม่เท่ากัน การเหวี่ยงขาไปด้านข้างขณะเดิน เป็นต้น⁴

จากความผิดปกติที่กล่าวมาข้างต้น ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงอย่างมากต่อการล้ม⁵ ดังนั้นการเตรียมพร้อมก่อนการฝึกเดินจึงเป็นสิ่งที่สำคัญและมีความจำเป็น ถ้ามีพื้นฐานก่อนการฝึกเดินที่เพียงพอ จะส่งเสริมให้การฝึกเดินมีประสิทธิภาพ ช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเดินได้ด้วยตนเองเร็วขึ้น และมีรูปแบบการเดินที่ดี แต่ถ้าพื้นฐานก่อนการฝึกเดินไม่เพียงพอ ย่อมส่งผลให้เกิดการใช้พลังงานออกแรงในการเดินที่มากกว่าปกติ มีการใช้กล้ามเนื้อส่วนอื่น ๆ ที่ไม่ใช่กล้ามเนื้อหลักในการเดินเข้ามาทดแทนโดยเฉพาะกล้ามเนื้อที่เกร็งตัวจะถูกกระตุ้นให้เกิดการทำงานขึ้นได้ง่าย ทำให้เกิดรูปแบบการเดินที่ผิดปกติ^1,5 ส่งผลให้สมองได้รับข้อมูลการเคลื่อนไหวที่ไม่ถูกต้องหรือได้รับข้อมูลไม่เพียงพอ และเกิดการจดจำลักษณะที่ผิดปกติ หากมีการเดินในรูปแบบผิดปกตินี้ไปนาน ๆ ทำให้เกิดปัญหาต่อเนื่องต่อกล้ามเนื้อและข้อต่อจากการใช้งานที่ผิดปกติ¹ ดังนั้น พื้นฐานที่จำเป็นและเหมาะสมต่อการเดิน รวมถึงการฝึกพื้นฐานเหล่านั้นอย่างถูกต้อง จะส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถเดินได้อย่างมีประสิทธิภาพ

เรียนรู้การเดิน การเดินแบ่งออกเป็น 2 ช่วงหลัก^2,4

1. ช่วงที่เท้ารับน้ำหนัก หรือช่วงเหยียบ คือ ช่วงที่เท้าข้างนั้นวางสัมผัสอยู่บนพื้น เริ่มจากระยะที่ส้นเท้าแตะพื้น จนถึงระยะที่เท้ายกลอยพ้นพื้น คิดเป็น 60 % ของวงจรการเดินโดยประมาณ และมีช่วงที่รับน้ำหนักด้วยขาสองข้างประมาณ 40 % และ รับน้ำหนักด้วยขาข้างเดียวประมาณ 20 %
2. ช่วงที่เท้ายกพ้นพื้น หรือช่วงก้าว คือ ช่วงที่เท้าข้างนั้นยกขึ้นพ้นพื้น เริ่มตั้งแต่ระยะที่เท้าพ้นพื้นจนถึงระยะที่ส้นเท้าแตะพื้นอีกครั้ง คิดเป็น 40 % ของวงจรการเดินโดยประมาณ

การเดินเป็นการทำงานร่วมกันของร่างกายหลายระบบ ทั้งระบบกระดูกและกล้ามเนื้อทำงานประสานกันในการเคลื่อนไหวและการรับน้ำหนัก ระบบการรับความรู้สึกที่ทำหน้าที่รับข้อมูลการเคลื่อนไหวผ่านการสัมผัสและการรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ ระบบการทรงตัวของร่างกายผ่านอวัยวะรับการทรงตัวในหูชั้นใน การมองเห็นผ่านดวงตา โดยมีระบบประสาทที่ทำหน้าที่เป็นหน่วยรับข้อมูล ประสานงาน และควบคุมระบบทั้งหมดที่กล่าวมา ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวขณะเดินมีความมั่นคงและสมดุล นอกจากนี้ความตั้งใจในการรับรู้สิ่งแวดล้อมมีผลต่อการเดินด้วย

รูปที่ 1 วงจรการเดิน (14)

ปัจจัยพื้นฐานที่มีความสัมพันธ์ต่อการเดิน

– ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ เป็นปัจจัยสำคัญในการเดิน การเดินมีการทำงานร่วมกันของกล้ามเนื้อลำตัว แขน และขา เพื่อจัดตำแหน่งของข้อต่อให้เหมาะสมสำหรับการลงน้ำหนักและถ่ายน้ำหนักไปในทิศทางต่าง ๆ ตามวงจรการเดิน⁵ กล้ามเนื้อลำตัวมีบทบาทสำคัญในการสร้างความมั่นคงของร่างกายขณะเคลื่อนไหว สามารถทำให้เคลื่อนไหวได้สะดวกและมีความมั่นคงมากขึ้น⁶ กล้ามเนื้อแขนทำงานในทิศตรงข้ามกับการเคลื่อนไหวขา เพื่อช่วยควบคุมการทรงท่าของร่างกาย ทำให้การเดินเป็นไปได้อย่างราบเรียบ⁷ ส่วนสุดท้ายคือกล้ามเนื้อขาเป็นส่วนหลักที่ใช้ในการเดิน ในช่วงที่ขาข้างอ่อนแรงเหยียบพื้นและรับน้ำหนัก กล้ามเนื้อขาทำงานเหยียดและกางข้อสะโพก เหยียดข้อเข่า ควบคุมเข่าให้ตรง เข่าไม่ทรุดและไม่แอ่น เป็นช่วงที่เสมือนยืนด้วยขาข้างเดียว จากนั้นใช้กล้ามเนื้อถีบปลายเท้าเพื่อส่งแรงจากช่วงเหยียบไปช่วงก้าวขา เมื่อเข้าช่วงก้าวขา ขาข้างอ่อนแรงต้องทำงานในการงอข้อสะโพก งอข้อเข่า และกระดกข้อเท้าเพื่อให้สามารถก้าวขาพ้นพื้นได้ กล้ามเนื้อต่าง ๆ ต้องทำงานประสานสัมพันธ์กันที่ดี สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง การเคลื่อนไหวจะสูญเสียหรือลดลงจากการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อต่าง ๆ⁴ ดังนั้น การฝึกกำลังของกล้ามเนื้อให้มีความแข็งแรงเพียงพอในการเดินเป็นเรื่องที่สำคัญ ถ้าผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองไม่สามารถออกแรงกล้ามเนื้อให้เพียงพอจนสามารถยืนหรือลงน้ำหนักได้ด้วยตนเอง จะส่งผลให้เกิดความยากในการรักษาความมั่นคงขณะเดินได้

– การทรงตัว เป็นหนึ่งในองค์ประกอบพื้นฐานของความสามารถในการเดิน³ การเดินต้องมีความสามารถในการทรงตัวขณะเคลื่อนไหวที่ดี การทรงตัวที่ดี คือ ความสามารถในการควบคุมตำแหน่งของจุดศูนย์กลางมวลของร่างกายและการเคลื่อนไหวให้สัมพันธ์กับพื้นที่รองรับร่างกายให้อยู่ในสมดุลอย่างต่อเนื่อง เพื่อรักษาความมั่นคงและป้องกันการล้ม⁸ ถ้ามีการควบคุมการทรงตัวที่ดีสามารถทำนายได้ว่ามีความสามารถในการเดินได้ดีสอดคล้องกัน³ การควบคุมการทรงตัวต้องใช้ระบบการรับรู้ต่าง ๆ ทั้งการมองเห็น การรับรู้ผ่านการสัมผัสและข้อต่อ การรับรู้ผ่านอวัยวะในหู และการแปรผลข้อมูลที่ซับซ้อนในระดับสูง เพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของร่างกายกับสัมพันธ์กับสิ่งแวดล้อมที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง เพื่อสามารถคาดการณ์และวางแผนการเดินได้อย่างถูกต้อง⁴

– การลงน้ำหนัก การลงน้ำหนักขณะเดิน เป็นการทำงานประสานกันของกล้ามเนื้อและข้อต่อร่างกายและขาเพื่อรองรับน้ำหนักของทั้งร่างกายขณะเดิน ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองมีการลงน้ำหนักที่ไม่สมมาตรกัน โดยลงน้ำหนักข้างอ่อนแรงได้น้อยกว่าข้างปกติ ทำให้ความสอดคล้องกับการก้าวขาข้างแข็งแรงขณะที่ข้างอ่อนแรงรับน้ำหนักลดลง ส่งผลทำให้การทรงตัวขณะเดินลดลง ถ้าสามารถลงน้ำหนักขาทั้งสองข้างได้ดีและสอดคล้อง ทำให้เกิดความมั่นคงในช่วงเหยียบที่ดี มีความเร็วในการเดินเพิ่มมากขึ้น^8.9 ถ้าการลงน้ำหนักของขาไม่ดี สามารถสังเกตเห็นได้จากการก้าวขาแข็งแรงขณะที่ขาข้างอ่อนแรงรับน้ำหนักพบว่ามีการก้าวขาเร็วกว่าปกติ⁴  หรือมีการเอียงตัวไปยังข้างที่รับน้ำหนักเพื่อช่วยในการถ่ายน้ำหนักและรักษาการทรงตัว เกิดความรู้สึกไม่มั่นคงขณะเดิน และเกิดความเสี่ยงต่อการล้มได้⁸

– การรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ การเดินนอกจากมีการทำงานของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อในการสั่งการเคลื่อนไหวแล้ว ยังต้องใช้การรับข้อมูลจากสิ่งแวดล้อมผ่านระบบการรับความรู้สึก โดยหนึ่งในระบบการรับความรู้สึกที่สำคัญ ที่มักพบว่ามีปัญหาในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง คือ การรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ เป็นการรับรู้ในตำแหน่งและการเคลื่อนไหวของร่างกาย โดยข้อมูลที่ได้ถูกส่งไปประมวลผลที่สมองและสั่งการให้เกิดการเคลื่อนไหวที่ปกติ นอกจากนี้การรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อมีการทำงานประสานสัมพันธ์การเคลื่อนไหวของร่างกายระหว่าง ศีรษะ ลำตัว แขนและขา ให้มีการทรงตัวและการทรงท่าที่เหมาะสม ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่มีปัญหาการรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อจะส่งผลต่อการทรงตัว และการเคลื่อนไหวในการเดินได้ ในการฝึกกระตุ้นการรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อสามารถทำได้โดย การฝึกลงน้ำหนัก โดยเฉพาะการฝึกบนพื้นที่ที่ไม่มั่นคงจะช่วยกระตุ้นการทำงานของการรับความรู้สึกได้ดีขึ้น^10,11

– อาการเกร็ง อาการตึง และการจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อต่อ อาการเกร็งเป็นอาการที่พบได้เป็นส่วนใหญ่ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง โดยพบความตึงตัวของกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นและไม่สามารถควบคุมได้ โดยอาการเกร็งในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองปรากฏลักษณะอาการของกล้ามเนื้อกลุ่มงอในรยางค์แขน และอาการเกร็งเหยียดของกล้ามเนื้อกลุ่มรยางค์ขา อาการเกร็งของกล้ามเนื้อส่งผลต่อการเดินโดยทำให้การเดินผิดปกติได้⁵ ลักษณะความผิดปกติของการเดินจากอาการเกร็งส่วนใหญ่พบอาการเกร็งของกล้ามเนื้อเหยียดหรือถีบปลายเท้า ทำให้การกระดกข้อเท้าขึ้นทำได้ลำบากขึ้น เมื่อเคลื่อนไหวจริงโดยเฉพาะการเดิน ผู้ป่วยมีการปรับการเดินเพื่อให้สามารถก้าวโดยที่เท้าพ้นพื้นได้ โดยอาจแสดงในลักษณะการเหวี่ยงขาไปด้านข้าง การยักสะโพกขึ้น ซึ่งเป็นรูปแบบการเดินที่ผิดปกติ อาการเกร็ง หรือการไม่ได้มีการเคลื่อนไหวของข้อต่อเป็นระยะเวลานาน จะส่งเสริมทำให้เกิดอาการตึงของกล้ามเนื้อและการยึดติดของข้อต่อได้ เกิดการจำกัดการเคลื่อนไหวของข้อต่อ สิ่งเหล่านี้ส่งผลทำให้มุมการเคลื่อนไหวไม่เพียงพอต่อการเดิน ดังนั้นการลดอาการเกร็ง รวมถึงการลดความตึงของกล้ามเนื้อให้มีความยาวของกล้ามเนื้อที่เหมาะสม และเพิ่มมุมของข้อต่อให้เพียงพอสำหรับการเดิน จะทำให้สามารถเดินได้ดีขึ้น⁴

– กระบวนการรู้คิด (Cognition) การเคลื่อนไหวไม่ได้เป็นการทำงานของระบบการสั่งการเพียงอย่างเดียว เป็นการทำงานร่วมกันของระบบเครือข่ายประสาทอันได้แก่ ระบบรับความรู้สึก กระบวนการรู้คิด และระบบสั่งการ (sensory-cognitive-motor network system) ทำให้เกิดการเคลื่อนไหวที่มีความแม่นยำ มีความราบเรียบ และส่งผลต่อการปรับเปลี่ยนการทรงท่าให้เหมาะสมกับสิ่งแวดล้อมโดยรอบ ซึ่งการปรับท่าทางให้เข้ากับสิ่งแวดล้อมต้องใช้การรับรู้ (perception) การรับรู้สิ่งแวดล้อม (spatial orientation) และความสนใจ (attention) ในการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อม ผู้ที่มีปัญหาในกระบวนการรู้คิดส่งผลต่อการทรงตัวและควบคุมการทรงท่าที่ไม่ดี กระทบต่อการเดิน และมีความเสี่ยงต่อการล้ม¹²

– ปัจจัยด้านจิตใจ ผู้ป่วยที่มีจิตใจที่มีความมุ่งมั่นในการกลับไปเดิน มีแรงจูงใจในการฟื้นฟูสมรรถภาพ ทำให้มีผลต่อการฟื้นฟูที่ดี รวมถึงการสนับสนุนของครอบครัวและสังคมมีผลต่อสภาพจิตใจของผู้ป่วย จิตใจของผู้ป่วยที่ดีส่งผลต่อความสามารถในการเดิน¹³

รู้ได้อย่างไรพร้อมที่จะเริ่มฝึกเดิน

– สามารถยืนทรงตัวได้ด้วยตนเองอย่างน้อย 2 นาที

– สามารถลงน้ำหนักขาข้างอ่อนแรง ควบคุมกล้ามเนื้อลำตัวให้ตั้งตรงเหยียดข้อสะโพกและคุมข้อเข่าให้ตรงได้ในขณะที่ก้าวขาแข็งแรงไปข้างหน้า โดยใช้หรือไม่ใช้เครื่องช่วยเดิน

รูปที่ 2 การควบคุมร่างกายและขาข้างอ่อนแรงรับน้ำหนักขณะก้าวเดินไปข้างหน้า

ทั้งนี้ ก่อนการฝึกเดิน ควรเริ่มจากการฝึกทรงตัวในท่านั่ง ฝึกลุกขึ้นยืน และทรงตัวในท่ายืน ให้สามารถทำได้ดี ควรฝึกไปโดยลำดับความง่ายไปยากและให้เหมาะสมกับความสามารถของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น รวมถึงการฝึกความสามารถพื้นฐานต่าง ๆ ได้แก่ การเพิ่มความแข็งแรงและการประสานสัมพันธ์ของกล้ามเนื้อ การทรงตัว การกระตุ้นการรับรู้การเคลื่อนไหวของข้อต่อ และการลงน้ำหนักข้างอ่อนแรง หากสามารถเริ่มเดินได้แล้ว แต่ยังรู้สึกว่าการเดินทำได้ไม่ดี ควรกลับมาตรวจสอบความสามารถพื้นฐานต่าง ๆ ว่ายังมีข้อบกพร่องใดหลงเหลืออยู่ ถ้าการฝึกพื้นฐานต่าง ๆ สามารถทำได้ดีขึ้นจะช่วยส่งเสริมให้การเดินมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยการวิเคราะห์ปัญหาต่าง ๆ ในการเดินเพื่อเพื่อประกอบในการฝึกเดินในผู้ป่วยสามารถปรึกษานักกายภาพบำบัดที่มีความเชี่ยวชาญได้

เรียบเรียงโดย ก.ภ.สุธางค์ ตัณทนาวิวัฒน์

เอกสารอ้างอิง

1. พัชรี คุณคํ้าชู. การฝึกเดินในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง. ธรรมศาสตร์เวชสาร. 2555;12:370-74.
2. Ynag DJ, Uhm YH. Effects of various types of bridge exercise on the walking ability of stroke patients. J Kor Phys Ther. 2020;32(3):137-45.
3. Hessam M, Salehi R, Yazdi MJS, Negahban H, Rafie S, Mehravar M. Relationship between functional balance and walking ability in individuals with chronic stroke. J Phys Ther Sci. 2018 Aug;30(8):993-6.

4. เบญจพร เอนกแสน. การฝึกเดินในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก. ใน: ชุติมา ชลายนเดชะ, โสภา พิชัยยงศ์วงศ์ดี, บรรณาธิการ. ตำราการจัดการทางกายภาพบำบัดสำหรับผู้ป่วยทางระบบประสาท. พิมพ์ครั้งที่ กรุงเทพฯ: พริ้นเทอรี่; 2563. หน้า 302-15.
5. Li S, Francisco GE, Zhou P. Post-stroke hemiplegic gait: new perspective and insights. Front Physiol. 2018;9:1021.
6. Chung EJ, Kim JH, Lee BH. The effects of core stabilization exercise on dynamic balance and gait function in stroke patients. J Phys Ther Sci. 2013;25(7):803-6.
7. Bovonsunthonchai S, Hiengkaew V, Vachalathiti R, Vongsirinavarat M, Tretriluxana J. Effect of speed on the upper and contralateral lower limb coordination during gait in individuals with stroke. Kaohsiung J Med Sci. 2012;28(12):667-72.
8. Hsiao HY, Gray VL, Borrelli J, Rogers MW. Biomechanical control of paretic lower limb during imposed weight transfer in individuals post-stroke. J Neuroeng Rehabil. 2020;17(1):140.
9. Park GD, Choi JU, Kim YM. The effects of multidirectional stepping training on balance, gait ability, and falls efficacy following stroke. J Phys Ther Sci. 2016;28(1):82-6.
10. Chae SH, Kim YL, Lee SM. Effects of phase proprioceptive training on balance in patients with chronic stroke. J Phys Ther Sci. 2017;29(5):839-844.
11. Mullie Y, Duclos C. Role of proprioceptive information to control balance during gait in healthy and hemiparetic individuals. Gait Posture. 2014;40(4):610-5.
12. Yu HX, Wang ZX, Liu CB, Dai P, Lan Y, Xu GQ. Effect of cognitive function on balance and posture control after stroke. Neural Plast. 2021;2021:6636999
13. Cho KH, Lee JY, Lee KJ, Kang EK. Factors related to gait function in post-stroke patients. J Phys Ther Sci. 2014;26(12):1941-4.
14. Esquenazi A, Talaty M. Gait analysis: technology and clinical application. In: BraddomRL, editor. Physical medicine and rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2007. p 93-110.