ภาวะข้อไหล่เคลื่อนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (shoulder subluxation)

อาการข้อไหล่เคลื่อน (shoulder subluxation) คือภาวะที่ส่วนหัวของกระดูกต้นแขน (head of humerus) เคลื่อนออกจากเบ้าของกระดูกสะบัก (glenoid fossa) (1) ซึ่งเป็นปัญหาหนึ่งที่อาจพบได้ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมองระยะแรก โดย 3 ใน 5 คน (2) จากผู้ป่วยหลอดเลือดสมองจะพบอาการข้อไหล่เลื่อนร่วมกับอาการปวดไหล่ มีสาเหตุสำคัญมากจากอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแบบปวกเปียก  หลังจากที่มีอาการอ่อนแรงของร่างกายครึ่งซีก กล้ามเนื้อมักจะอยู่ในภาวะอ่อนปวกเปียก  (flaccidity หรือ hypotonia) ซึ่งในระยะนี้กล้ามเนื้อจะมีความตึงตัวต่ำ และถูกยืดง่ายกว่าปกติ จนส่งผลให้โครงสร้างรอบข้อไหล่ไม่กระชับและไม่สามารถตรึงข้อไหล่ให้มั่นคงได้ จนอาจส่งผลให้เกิดเป็นภาวะข้อไหล่เคลื่อนในท้ายที่สุด ซึ่งเป็นปัญหาสำคัญที่ก่อให้เกิดการบาดเจ็บของข้อไหล่และยังส่งผลต่อการฟื้นฟูรยางค์แขนในระยะยาวอีกด้วย (3)

โดยปกติความมั่นคงแข็งแรงของข้อไหล่จะมากหรือน้อย อยู่ที่ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบ ๆ หัวไหล่ที่เรียกว่า rotator cuff muscle ได้แก่กล้ามเนื้อ supraspinatus, infraspinatus, subscapularis และ teres minor โดยกล้ามเนื้อเหล่านี้จะทำหน้าที่หลักในการพยุงส่วนหัวของกระดูกต้นแขนให้อยู่ในเบ้าเพื่อสร้างความมั่นคงให้กับข้อไหล่ เมื่อกล้ามเนื้อเหล่านี้อ่อนแรงลง ทำให้ความสามารถในการยึดตรึงตำแหน่งของหัวไหล่ไว้ในเบ้าลดลง (4) โดยในช่วงแรกหัวกระดูกต้นแขนยังหลุดลงมาไม่มาก แต่หากมีการนั่งหรือยืนโดยที่ไม่มีการพยุงแขนไว้ ผลของน้ำหนักแขนและแรงโน้มถ่วงของโลกก็จะดึงถ่วงหัวกระดูกต้นแขนให้ห่างจากเบ้ามากยิ่งขึ้น

รูปที่ 1. ภาพแสดงกายวิภาคของกระดูกที่ประกอบเป็นข้อไหล่ โดยภาพบนซ้ายแสดงข้อต่อในสภาวะปกติและภาพขวาแสดงการเลื่อนตัวของกระดูกต้นแขนออกจากเบ้าของกระดูกสะบัก

รูปที่ 2. กล้ามเนื้อ rotator cuff เมื่อมองจากด้านหลัง (รูปซ้าย) และเมื่อมองจากทางด้านหน้า (รูปขวา)

การป้องกันและการดูแลอาการข้อไหล่เลื่อนในผู้ป่วยหลอดเลือกสมอง

การป้องกันภาวะข้อไหล่หลุดในระยะที่กล้ามเนื้ออ่อนปวกเปียก สามารถทำได้โดยการป้องกันไม่ให้ข้อไหล่ถูกดึงรั้ง ทั้งจากการพยุงเพื่อย้ายตัว การจัดท่าขณะนอน รวมไปถึงการปล่อยให้ข้อไหล่ห้อยข้างลำตัวขณะนั่งและยืนโดยไม่มีการสวมใส่อุปกรณ์พยุงข้อไหล่ (5) ตัวอย่างการป้องกันและการออกกำลังกายสำหรับภาวะข้อไหล่เคลื่อนที่สามารถทำได้เองได้แก่

• การจัดท่าบนเตียงและขณะนั่ง

ควรมีหมอนรองบริเวณใต้ข้อไหล่ขณะนอนหงาย ขณะนอนตะแคงควรมีหมอนหรือผ้ารองให้แขนอยู่ในระนาบเดียวกับลำตัว และในขณะนั่งควรมีหมอนรองที่แขน หรือวางมือยันกับเตียงโดยจัดให้ข้อศอกตรง

รูปที่ 3 การจัดท่าทางในการนอน และการนั่งเพื่อสำหรับผู้ป่วยข้อไหล่เลื่อน

• การออกกำลังกายโดยมีญาติคอยช่วยในช่วงที่กำลังกล้ามเนื้อยังไม่พอสำหรับการออกกำลังกายด้วยตนเองโดยการออกกำลังกายจะทำในช่วงการเคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยไม่เจ็บ
• การยกแขน : ญาติช่วยประคองบริเวณข้อศอกและข้อมือ ยกแขนขึ้นและลงอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยพยายามออกแรงตาม

รูปที่ 4 รูปแสดงการช่วยประคองแขนของผู้ป่วยขณะทำการยกแขน

• ประคองสะบักและยกแขนขึ้น : ญาติวางมือหนึ่งประคองบริเวณสะบัก อีกมือประคองบริเวณข้อศอก ออกแรงมือที่วางบริเวณสะบัก ยกสะบักขึ้นพร้อมกับบอกให้ผู้ป่วยออกแรงยกแขนขึ้น

รูปที่ 5 การประคองสะบักขณะให้ผู้ป่วยยกแขนขึ้น

• ท่ากางแขน : ญาติช่วยประคองบริเวณข้อศอกและข้อมือ กางแขนออกอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยพยายามออกแรงตาม

รูปที่ 6 การประคองข้อศอกและมือขณะช่วยผู้ป่วยกางแขน

• ท่าหมุนแขนออก : ญาติประคองบริเวณต้นแขน และข้อมือ ออกแรงที่ต้นแขนในทิศทางหมุนแขนออกอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยพยายามออกแรงตาม

รูปที่ 7. การประคองต้นแขน และข้อมือ ขณะช่วยหมุนแขนออก

• ออกกำลังกายกล้ามเนื้อรอบสะบัก : ผู้ป่วยนั่งบนเตียงวางมือข้างลำตัว ออกแรงแบะไหล่ บีบสะบัก 2 ข้างเข้าหากัน

รูปที่ 8. การออกกำลังกายกล้ามเนื้อรอบสะบัก

• ใส่อุปกรณ์พยุงข้อไหล่ขณะนั่งหรือยืน เพื่อลดการดึงรั้งของกระดูกต้นแขนจากเบ้า ขณะนั่งและยืน

รูปที่ 9. การลดการถ่วงดึงข้อไหล่ด้วยการใส่อุปกรณ์ช่วยพยุง

เรียบเรียงโดย กภ. สุปรียา อภิจรัสกุล

เอกสารอ้างอิง

1. Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16:276–98.
2. สุรศักดิ์ ศรีสุข, วิมลวรรณ เหียงแก้ว, มัณฑนา วงศ์ศิรินวรัตน์. กายภาพบำบัดในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์ วี.เจ.พริ้นติ้ง, 2547
3. Suethanapornkul S, Kuptniratsaikul PS, Kuptniratsaikul V, Uthensut P, Dajpratha P, Wongwisethkarn J. Post stroke shoulder subluxation and shoulder pain: a cohort multicenter study. Medical journal of the Medical Association of Thailand. 2008 Dec 1;91(12):1885. Stolzenberg D, Siu G, Cruz E. Current and future interventions for glenohumeral subluxation in hemiplegia secondary to stroke. Top Stroke Rehabil. 2012; 19:444–456.
4. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA: Glenohumeral subluxation in hemiplegia: An overview. J Rehabil Res Dev, 2005; 42:557–68.
5. Jaggi A, Lambert S. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010 Apr; 44(5):333-40.