ผู้ป่วย Stroke กับ Golden Period ตอนที่ 1 เวลาทองของการฟื้นฟู

หลังจากประสบกับภาวะโรคหลอดเลือดสมอง หรือ Stroke แล้วนั้น ผู้ป่วยและคนรอบข้างมักจะเกิดความวิตกกังวลทั้งในเรื่องการรักษาและการฟื้นฟู ซึ่งนำไปสู่ข้อคำถามมากมายจากทั้งตัวผู้ป่วยเองและคนรอบข้าง อาทิ

“เมื่อไหร่จะหายดี”

“จะสามารถกลับมาใช้งานแขนขาได้เหมือนเดิมหรือไม่”

“จะเดินได้หรือเปล่า”

“ช่วงเวลา 6 เดือนจะฟื้นคืนสภาพดังเดิมหรือไม่”

หรือ “หากพ้น 6 เดือนไปแล้ว ทำกายภาพบำบัดไปร่างกายจะยังฟื้นตัวอยู่หรือไม่”

ซึ่งคำถามเกี่ยวกับ “ช่วงเวลา 6 เดือน” มาได้อย่างไรนั้น บทความชุด Golden period เวลาทองของผู้ป่วย Stroke นี้ จะอธิบายให้ท่านเข้าใจเรื่องนี้ได้มากขึ้น เกี่ยวกับช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการฟื้นฟูสมรรถภาพในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

ช่วงเวลา 6 เดือน หรือ เวลาทอง (Golden period) หลังประสบภาวะโรคหลอดเลือดสมอง หมายถึง ช่วงเวลาที่ร่างกายมีการฟื้นฟูได้ดีที่สุด โดยมีปัจจัยสำคัญมาจากระบบประสาทมีการฟื้นตัวหลังการบาดเจ็บโดยธรรมชาติ (spontaneous recovery) (1) จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง  ซึ่งเมื่อถ่ายภาพคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (fMRI) จะพบการฟื้นตัวของเซลล์ประสาท รวมถึงการกระตุ้นการทำงานของโครงข่ายเซลล์ประสาทอย่างมากในช่วงสัปดาห์แรก โดยจะค่อยๆลดลงหลังจากสัปดาห์ที่สองเป็นต้นไป (หากนับจากช่วงชีวิตที่สั้นของหนูทดลอง)  (รูปที่ 1) ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาจากในผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง พบว่าการฟื้นตัวของระบบประสาทสมารถเกิดขึ้นได้ทันทีหลังจากเกิดอาการ ไปจนตลอดระยะเวลาแรมเดือน โดยมีหลายปัจจัยที่ผลต่อระยะเวลาในการฟื้นตัว เช่น ขนาดของรอยโรค สภาวะสุขภาพพื้นฐานของผู้ป่วย พฤติกรรมและรูปแบบการใช้ชีวิต ตลอดจนการดูแลร่างกายและการรักษา (2-3)

รูปที่ 1 การฟื้นตัวโดยธรรมชาติที่เกิดขึ้นเองหลังจากเป็นโรคหลอดเลือดสมองในสัตว์ทดลอง (Cramer SC, 2008) (1)

อย่างไรก็ตาม สำหรับในมนุษย์ การฟื้นตัวของระบบประสาทในระยะต้นของการป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (ช่วง 3 เดือนแรก) จะมีระดับความชันของการฟื้นตัวที่สูง เนื่องมาจากธรรมชาติของการฟื้นตัวของระบบประสาท (neural plasticity) เช่น การฟื้นฟูเซลล์ประสาทที่เสียหาย และการสร้างโครงข่ายประสาทใหม่เพื่อทดแทนส่วนที่เสียหาย ซึ่งกระบวนการต่างๆนี้จะเกิดร่วมไปกับการเรียนรู้ใหม่จากการฝึกและกระตุ้นจากภายนอกเพื่อชดเชยและปรับปรุงทักษะที่บกพร่องไปให้เข้ากับสภาพแวดล้อมใหม่ (2-3)  กระบวนการฟื้นตัวของระบบประสาทโดยธรรมชาตินี้จะยังคงเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง แต่อัตราการฟื้นตัวจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไปแล้วนานกว่า 6 เดือน (รูปที่ 2) และเป็นช่วงเวลาคู่ขนานไปด้วยกันกับผู้ป่วยที่เริ่มพัฒนาทักษะและความสามารถของร่างกายให้ฟื้นกลับมาเพิ่มขึ้น ทั้งการเคลื่อนไหวรูปแบบปกติที่เกิดขึ้นในชีวิตประจำวัน และการเคลื่อนไหวชดเชยความสามารถที่ลดลงไป (รูปที่ 3) (4) ข้อเท็จจริงนี้ดังกล่าวได้ช่วยอธิบายความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนว่าหลังพ้นระยะ 6 เดือนไปแล้ว ร่างกายจะไม่สามารถฟื้นฟูสมรรถภาพได้อีกซึ่งร่างกายยังสามารถฟื้นตัวได้  และอาจส่งผลให้ผู้ป่วยเสียโอกาสในการรับการรักษาและการฟื้นฟูสมรรถภาพที่เหมาะสมต่อไป

รูปที่ 2 รูปแบบของทฤษฎีการฟื้นตัวหลังเป็นโรคหลอดเลือดสมอง ๆ (Langhorne P et al, 2011) (2)

รูปที่ 3 การเปลี่ยนแปลงศักยภาพการซ่อมแซมของระบบประสาท (neural plasticity) ที่ขึ้นกับ 1. การฝึกเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพทางระบบประสาทที่ได้รับ และ 2. การรักษาที่เพิ่ม plasticity เกิดขึ้น (Ward NS et al, 2015) (4)

นอกนี้จากการศึกษาทางคลินิกพบว่า ในช่วงสัปดาห์แรกไปจนถึง 1 เดือนหลังจากภาวะหลอดเลือดสมอง ซึ่งเป็นช่วงที่มีการฟื้นตัวและเกิดการซ่อมแซมและฟื้นฟูของระบบประสาทสูง จึงเป็นช่วงเวลาที่เหมาะสมอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยควรได้รับการฝึกเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพอย่างเข้มข้นและต่อเนื่อง (5) และแม้ว่าพ้นระยะ 1 เดือนไปจนถึง 6 เดือนแล้วอัตราของการฟื้นตัวจะลดลง หรือหลังจาก 6 เดือนแล้วก็ตาม การฝึกเพื่อฟื้นฟูสมรรถภาพยังคงเป็นส่วนสำคัญที่จะช่วยส่งเสริมให้ผู้ป่วยฟื้นคืนความสามารถและกระตุ้นให้กระบวนการ neural plasticity ได้ (3,5) ซึ่งรายละเอียดจะขออธิบายในตอนถัดไป

โดยสรุปแล้วในช่วงทองของการฟื้นตัวจากโรคหลอดเลือดสมอง ธรรมชาติของระบบประสาทมีศักยภาพในการซ่อมแซมด้วยตัวเองอยู่แล้ว หากผู้ป่วยได้รับการฝึกทางกายภาพบำบัดตั้งแต่แรกเริ่ม อย่างเข้มข้นและต่อเนื่อง จะส่งผลดีต่อการส่งเสริมสมรรถภาพการฟื้นคืนความสามารถร่างกายเป็นอย่างยิ่ง เราจึงไม่ควรให้ผู้ป่วยเสียโอกาสนี้ไปเพียงเพราะความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน

เรียบเรียงโดย กภ. อนุชัย พึ่งพระรัตนตรัย

เอกสารอ้างอิง

1. Cramer SC. Repairing the human brain after stroke: I. Mechanisms of spontaneous recovery. Ann Neurol. 2008;63(3):272-87.
2. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet. 2011;377(9778):1693-702.
3. Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, et al. Rehabilitation of Motor Function after Stroke: A Multiple Systematic Review Focused on Techniques to Stimulate Upper Extremity Recovery. Front Hum Neurosci. 2016;10:442.
4. Ward NS, Kelly K, Brander F. The future of stroke rehabilitation: upper limb recovery. ACNR. 2015;15(4):6-8.
5. Bernhardt J, Hayward KS, Kwakkel G, Ward NS, Wolf SL, Borschmann K, et al. Agreed definitions and a shared vision for new standards in stroke recovery research: The stroke recovery and rehabilitation roundtable taskforce. Int J Stroke. 2017;12(5):444-450.