การรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง

จากบทความก่อนหน้าเรื่อง “โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งคืออะไร” ได้กล่าวถึง ประวัติความเป็นมา สาเหตุการเกิด อุบัติการณ์ในการเกิดโรค การตรวจวินิจฉัยโรค อาการ และประเภทโดยแบ่งตามการดำเนินโรคไปแล้วนั้น ในบทความนี้ จะขอกล่าวถึงการรักษาทางกายภาพบำบัดในผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง [multiple sclerosis (MS)]  โดยปัญหาหลักที่นักกายภาพบำบัดต้องตรวจประเมินและให้การช่วยเหลือดูแลกลุ่มนี้ ประกอบไปด้วย

• ความแข็งแรงและความทนทานกล้ามเนื้อที่ลดลง

ผู้ป่วยโรคประสาทเสื่อมแข็งมักมีอาการล้าและความทนทานของกล้ามเนื้อลดลง โดยเฉพาะในส่วนขา จากการศึกษาก่อนหน้าพบว่าการออกกำลังกายแบบใช้ออกซิเจนหรือแอโรบิก (aerobic training) เป็นระยะเวลา 15 สัปดาห์ จะสามารถเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อและความทนทานของร่างกายได้อย่างมีนัยสำคัญ  ตัวอย่างการออกกำลังกายแบบแอโรบิก ได้แก่ การปั่นจักรยาน 30 นาที เดินบนลู่วิ่ง 30 นาที และออกกำลังกายในน้ำ 1 ชั่วโมง (1, 2) เป็นต้น นอกจากนั้น การออกกำลังกายแบบแอโรบิกยังช่วยลดความเครียด ความวิตกกังวล และเพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้ป่วยได้อีกด้วย (3)

ทั้งนี้การออกกำลังกายแบบแอโรบิกควรอยู่ในความดูแลของนักกายภาพบำบัดอย่างใกล้ชิด เนื่องจากผู้ป่วยโรคนี้มีความทนทานของกล้ามเนื้อต่ำ เกิดอาการล้าง่าย หากออกกำลังกายมากเกินไปจะส่งผลเสียแทน ซึ่งควรมีระดับความเหนื่อยระหว่างการออกกำลงกายที่น้อยถึงปานกลาง โดยสามารถตรวจสอบได้อย่างง่าย ๆ คือ ยังสามารถพูดได้เป็นคำหรือประโยคสั้น ๆ แต่ไม่สามารถร้องเพลงได้ หรือตรวจสอบจากอัตราการเต้นหัวใจ 40-60% ของอัตราการเต้นหัวใจสูงสุดสำหรับระดับความหนักของการออกกำลังกายปานกลาง หรือตรวจสอบจากระดับความเหนื่อยซึ่งวัดจากแบบประเมิน Rating of perceived exertion (RPE) ที่ระดับ 11-13 คะแนน ดังตาราง

Rating of perceived exertion (RPE)

ส่วนความถี่การออกกำลังกายแบบแอโรบิกที่แนะนำคือ ออกกำลังกาย 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ ครั้งละ 10-30 นาที (4)

ความแข็งแรงกล้ามเนื้อที่ลดลงทำให้การใช้งานกล้ามเนื้อไม่มีประสิทธิภาพ  การศึกษาก่อนหน้าพบว่าการออกกำลังกายแบบมีแรงต้านและเพิ่มความยากเป็นลำดับ (progressive resistance training) จะช่วยให้มีกำลังกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น รวมไปถึงช่วยลดอาการเมื่อยล้า และทำให้อารมณ์ดีขึ้นอีกด้วย (5, 6, 7)

ตัวอย่างท่าออกกำลังกายเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อกางข้อสะโพก (gluteus medius muscle) เพื่อช่วยในการทรงตัว การคุมเชิงกรานให้มั่นคงโดยเฉพาะในขณะเดิน

ท่าเริ่มต้น: นอนตะแคง งอเข่างอสะโพกทั้งสองข้างขึ้นเล็กน้อย

ท่าปฏิบัติ: หายใจเข้าท้องป่อง หายใจออกแบะขาที่อยู่ด้านบนขึ้น พร้อมทั้งแขม่วหน้าท้อง ขมิบก้น ค้างไว้ 3-8 วินาที จากนั้นหายใจเข้ากลับมาอยู่ในท่าเริ่มต้น นอนตะแคงทับอีกข้าง ปฏิบัติเช่นเดียวกัน

ค้างไว้: 3-8 วินาที  จำนวน: 10-30 ครั้ง/ข้าง

ตัวอย่างท่าออกกำลังกายเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อเหยียดข้อสะโพก (gluteus maximus muscle) เพื่อช่วยในการเดินจังหวะเท้าสัมผัสพื้น และในช่วงเหยียดสะโพกไปด้านหลัง

ท่าเริ่มต้น: นอนหงาย ชันเข่าขึ้นทั้งสองข้าง

ท่าปฏิบัติ: ยกก้นขึ้น โดยไม่ให้เท้าเลื่อน พร้อมทั้งค้างไว้ 3-8 วินาที จากนั้นหายใจค่อย ๆ หย่อนก้นลงกลับมาอยู่ในท่าเริ่มต้น

ค้างไว้: 3-8 วินาที  จำนวน: 10-30 ครั้ง

• อาการเกร็งของกล้ามเนื้อ (spasticity)

อาการเกร็งของกล้ามเนื้อ นอกจากแพทย์จะให้ยาเพื่อลดอาการเกร็งแล้ว นักกายภาพบำบัดสามารถใช้วิธียืดกล้ามเนื้อเพื่อเพื่อลดอาการเกร็งได้ โดยบริเวณที่มักเกิดการเกร็งคือ กล้ามเนื้อต้นขาด้านใน กล้ามเนื้อเหยียดเข่า และกล้ามเนื้อถีบปลายเท้า (8)

ตัวอย่างท่ายืดเพื่อลดการเกร็งของกล้ามเนื้อหุบข้อสะโพก (adductor muscle)

ท่าเริ่มต้น: นั่ง แบะขาทั้งสองข้าง เท้าทั้งสองประกอบกัน

ท่ายืด: ค่อย ๆ ดันเท้าที่ประกบกันดันเข้าชิดตัวให้มากที่สุด หรือวางเท้าตำแหน่งเดิมแต่ค่อยๆใช้มือดันให้เข่าแนบพื้น ดังรูป โดยท่ายืดนี้ จะให้ความรู้สึกตึงที่ต้นขาด้านใน(ขาหนีบ) แต่ไม่ควรยืดมากจนทำให้เกิดอาการเจ็บ เพราะอาจทำให้เกิดอาการเกร็งเพิ่มขึ้นแทน

ค้างไว้: 10 วินาที  จำนวน: 10 ครั้ง  ทำทั้งหมด: 3 รอบ หรือจนกว่าจะรู้สึกว่าความตึงหรืออาการเกร็งลดลง

• การรับความรู้สึกลดลง

ผู้ป่วยจะสูญเสียการรับความรู้สึกหรือเกิดอาการชาขึ้น โดยความรู้สึกอาจแตกต่างกันออกไปตามแต่ละบุคคล เช่น รู้สึกชาเหมือนเข็มทิ่ม ชาเหมือนเป็นเหน็บ ไปจนถึงไม่รู้สึกเลย การให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมนับเป็นสิ่งสำคัญ เช่น ควรใส่รองเท้าผ้าใบขณะการออกกำลังกายเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของเท้า และ ผู้ป่วยควรหมั่นตรวจสอบผิวหนังบริเวณต่าง ๆ ว่ามีแผลหรือไม่

• อาการปวด

ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดในลักษณะแบบฉับพลัน (acute pain) หรือเรื้อรัง (chronic pain) นักกายภาพบำบัดสามารถใช้เครื่องมือทางกายภาพบำบัดเพื่อลดอาการปวด แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือที่ให้ความร้อนจนอุณหภูมิแกนกลางสูงขึ้น เช่น การแช่ตัวในน้ำอุ่นจัด เป็นต้น รวมถึงควรหลีกเลี่ยงการออกกำลังกายกลางแจ้งหรือสถานที่ที่มีอากาศร้อน ทั้งนี้การให้การรักษาด้วยความร้อนเฉพาะจุด เช่น ประคบอุ่นที่ขามักไม่มีปัญหา

• ด้านอารมณ์ / ความเครียด

ผู้ป่วยมักมีภาวะเครียด บางรายอาจมีภาวะซึมเศร้า ส่งผลต่อการดำรงชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งอาจกระตุ้นให้การดำเนินโรคเป็นไปในทางที่แย่ลงได้ มีการศึกษาพบว่า หากลดความเครียดลง อาการล้าจะดีขึ้น ดังนั้น ผู้ป่วยควรหาเวลาทำกิจกรรมเพื่อผ่อนคลายความเครียด เช่น เล่นโยคะ นั่งสมาธิ ไทชิ นวดผ่อนคลาย ฝึกหายใจ และควรปรึกษากับเพื่อนและคนในครอบครัวอยู่เสมอ การได้พูดคุย หรือการบำบัดโดยใช้เทคนิคปรับความคิดและปรับพฤติกรรม (Cognitive behavioral therapy) สามารถช่วยลดความเครียดของผู้ป่วยลงได้อย่างมีนัยสำคัญ จากระยะเวลาการรักษา 16 สัปดาห์ (9) นอกจากนี้การเรียนรู้เกี่ยวกับสภาพอาการของผู้ป่วยด้วยตนเอง และการมีความรู้เรื่องโรคหรือเรื่องการจัดการเมื่อเกิดอาการก็เป็นสิ่งสำคัญเช่นกัน

การฝึกหายใจ นอกจากจะช่วยลดความเครียดได้ ยังช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหายใจซึ่งมีความสำคัญในการดำเนินชีวิต โดยเฉพาะในช่วงท้ายของการดำเนินโรค ผู้ป่วยจะเสียชีวิตเนื่องจากกล้ามเนื้อหายใจไม่แข็งแรง โดยพบว่าการฝึกหายใจเข้าออกยาว ๆ 15 ครั้ง จำนวน 3 รอบ/วัน เป็นเวลา 10 สัปดาห์ จะช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อหายใจ และพบผลคงค้างต่อเป็นระยะเวลาอีก 4-8 สัปดาห์ (10)

• การทำกิจกรรม / การดำเนินชีวิตประจำวัน

เนื่องจากภาวะของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง ความเสื่อมจะค่อย ๆ เพิ่มขึ้นควบคู่ไปกับความสามารถในการเคลื่อนไหวและการทำกิจกรรมที่ลดลง ดังนั้น ควรส่งเสริมให้ผู้ป่วยคงสภาพการเคลื่อนไหวและทำกิจกรรมต่าง ๆ ด้วยตนเองให้ได้นานที่สุด โดยการสอนวิธีปรับกิจกรรมการดำรงชีวิตของตนเอง การใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือต่าง ๆ เพื่อการดำรงกิจวัตรประจำวันและการเคลื่อนไหว เช่น การใช้แผ่นสไลด์บอร์ดเพื่อช่วยเคลื่อนย้ายตนเองจากเตียงไปรถเข็น ดังรูป

• ปัญหาการทรงตัว

ผู้ป่วยโรคนี้มักมีปัญหาด้านการทรงตัวโดยเฉพาะขณะเดิน นักกายภาพบำบัดสามารถฝึกการทรงตัวให้ผู้ป่วย ตลอดจนการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้อุปกรณ์การช่วยเดินที่เหมาะสม เช่น โครงช่วยเดิน (walker) ไม้เท้าสามขา (3-point cane) เป็นต้น

• ปัญหาด้านการขับถ่าย

ผู้ป่วยอาจประสบปัญหาปัสสาวะเล็ด นักกายภาพบำบัดสามารถลดภาวะนี้โดยการให้ฝึกออกกำลังกายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน (pelvic floor exercise) หรือฝึกขมิบกล้ามเนื้อหูรูด (11)

ตัวอย่างท่าออกกำลังกายกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน

ท่าเริ่มต้น: ตั้งคลาน

ท่าปฏิบัติ: โก่งหลังขึ้น ก้มศีรษะ คางชิดอก สลับกับแอ่นหลังลง เงยศีรษะขึ้น

ค้างไว้: 8 วินาที/ท่า  จำนวน: 10 ครั้ง หมายเหตุ ผู้ป่วยที่มีปัญหาเจ็บเข่า ควรหาเบาะที่นุ่มเพื่อรอบรับเข่าเพื่อป้องกันอาการปวด

หมายเหตุ ผู้ป่วยที่มีปัญหาเจ็บเข่า ควรหาเบาะที่นุ่มเพื่อรอบรับเข่าเพื่อป้องกันอาการปวด

แม้ว่าปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษาผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งให้หายขาดได้  แต่ผู้ป่วยสามารถมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้จากการดูแลรักษาแบบองค์รวมจากแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และนักกายภาพบำบัด รวมไปถึงจากการปฏิบัติตัวโดยผู้ป่วยเองและความเข้าใจจากญาติ การรับประทานยาตามคำสั่งแพทย์ การออกกำลังกายที่เหมาะสมและทำอย่างสม่ำเสมอ การพักผ่อนที่เพียงพอ การทำกิจกรรมเพื่อลดความเครียดและการหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเรียนรู้ ปรับตัวและดำเนินชีวิตอยู่ในสังคมอย่างมีความสุข

เรียบเรียงโดย กภ.สุชญา สถาวรานนท์

เอกสารอ้างอิง

1. Corvillo I, Varela E, Armijo F, Alvarez-Badillo A, Armijo O, Maraver F. Efficacy of aquatic therapy for multiple sclerosis: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2017; 53(6): 944-952.
2. Kargarfard M, Etemadifar M, Baker P, Mehrabi M, Hayatbakhsh R. Effect of aquatic exercise training on fatigue and health-related quality of life in patients with multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93(10): 1701–1708.
3. Kesselring J, Beer S. Symptomatic therapy and neurorehabilitation in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005; 4(10): 643–652.
4. Kalb R, Brown TR, Coote S, Costello K, Dalgas U, Garmon E, et al. Exercise and lifestyle physical activity recommendations for people with multiple sclerosis throughout the disease course. Mult Scler J. 2020; 26(12): 1459–1469.
5. Cruickshank TM, Reyes AR, Ziman MR. A systematic review and meta-analysis of strength training in individuals with multiple sclerosis or parkinson disease. Medicine (Baltimore). 2015; 94(4): e411.
6. Dalgas U, Stenager E, Jakobsen J, Petersen T, Hansen H, Knudsen C, et al. Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressive resistance training. Mult Scler J. 2010; 16(4): 480–490.
7. Callesen J, Cattaneo D, Brincks J, Dalgas U. How does strength training and balance training affect gait and fatigue in patients with Multiple Sclerosis? A study protocol of a randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 2018; 42(2): 131–142.
8. Amatya B, Khan F, La Mantia L, Demetrios M, Wade DT. Non pharmacological interventions for spasticity in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD009974.
9. Mohr DC, Hart SL, Goldberg A. Effects of treatment for depression on fatigue in multiple sclerosis. Psychosom Med. 2003; 65(4): 542–547.
10. Huang MH, Fry D, Doyle L, Burnham A, Houston N, Shea K, et al. Effects of inspiratory muscle training in advanced multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2020; 37: 101492.
11. Block V, Rivera M, Melnick M, Allen DD. Do physical therapy interventions affect urinary incontinence and quality of life in people with multiple sclerosis? Int J MS Care. 2015; 17(4): 172–180.