Colles’ Fracture คืออะไร

กายวิภาคศาสตร์ของข้อมือ

บริเวณข้อมือของเราประกอบด้วยกระดูกหลายชิ้น ได้แก่ กระดูกแขนท่อนล่างทางด้านนอกหรือกระดูกเรเดียส (radius bone) กระดูกแขนท่อนล่างด้านในหรือกระดูกอัลนา (ulnar bone) และกระดูกมือ  (carpal bones) ทั้งหมดเชื่อมต่อกันเป็นข้อมือ ซึ่งแบ่งเป็นข้อต่อเล็ก ๆ 2 ข้อต่อด้วยกันคือ (รูปที่ 1)

1. ข้อต่อระหว่างกระดูกเรเดียสกับกระดูกมือ (radiocarpal joint)
2. ข้อต่อระหว่างส่วนปลายของกระดูกเรเดียสกับกระดูกอัลนา (distal radio-ulnar joint) (1)

รูปที่ 1 แสดงการประกอบกันเป็นข้อมือของกระดูกเรเดียส กระดูกอัลนา และกระดูกมือ

ความหมายและอุบัติการณ์

Colles’ fracture หรือ distal radius fracture คือการที่มีการแตกหักบริเวณส่วนปลายของกระดูกเรเดียส ซึ่งอยู่บริเวณแขนท่อนล่างทางด้านนอกใกล้กับบริเวณข้อมือ มักเกิดในเพศหญิงมากกว่าเพศชาย โดย 85% มักเกิดในเพศหญิงที่มีความหนาแน่นของกระดูกต่ำ (low bone density) และสามารถเกิดได้ถึง 51% ในผู้ที่มีภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis) นอกจากนี้ยังพบว่าเป็น 17% ของผู้ป่วยที่มารับบริการจากห้องฉุกเฉินในโรงพยาบาล (1,3) ซึ่งส่วนมากจะเกิดในกรณีที่มีการล้มหรือกระแทกขณะที่ข้อมืออยู่ในท่ากระดกขึ้น (wrist extension) เช่น ในท่าล้มแล้วเอามือยันพื้น (2) (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะข้อมือในท่ากระดกขึ้นในขณะล้มและมือเท้าพื้น

อาการ

ภายหลังจากการล้ม จะมีอาการปวด บวม แดง บริเวณข้อมือหรือส่วนปลายของกระดูกแขน และไม่สามารถขยับข้อมือได้เต็มช่วงการเคลื่อนไหว (2) เช่น ไม่สามารถกระดกข้อมือขึ้น-ลงได้ หรือไม่สามารถหมุนแขนท่อนล่างในทิศทางคว่ำลง-หงายขึ้นได้ ร่วมกับมีกำลังกล้ามเนื้อมือลดลง โดยเฉพาะแรงกำมือ (hand grip strength) ในบางรายอาจมีอาการชา และอ่อนแรงของกล้ามเนื้อในฝ่ามือร่วมด้วยจากการที่เส้นประสาทบาดเจ็บ (1) นอกจากนี้ข้อมือจะมีลักษณะผิดปกติที่สามารถสังเกตได้จากภายนอก คือ มีลักษณะคล้ายส้อมหรือเรียกว่า dinner fork deformity ดังแสดงในรูปที่ 3 (5)

รูปที่ 3 แสดงลักษณะข้อมือในลักษณะคล้ายส้อม (Dinner fork deformity)

การตรวจวินิจฉัยและการตรวจประเมิน

1. เอ็กซเรย์ข้อมือ: มักเอ็กซเรย์ในมุมมองด้านหน้าไปด้านหลัง (anteroposterior (AP) view) (1)
2. การประเมินระดับความเจ็บปวด: ทางกายภาพบำบัดมักใช้ pain visual analogue scale (VAS) เพื่อจำแนกความเจ็บปวด โดยให้ 0 เป็นคะแนนของการปวดที่น้อยที่สุด หรือไม่มีอาการปวดเลย และ 10 เป็นคะแนนการปวดที่มากที่สุดจนไม่สามารถทนได้ (2)
3. การตรวจวัดช่วงการเคลื่อนไหวของข้อต่อที่เกี่ยวข้อง: โดยวัดทั้งช่วงการเคลื่อนไหวที่ผู้ป่วยทำด้วยตนเอง (active range of motion: AROM) และช่วงการเคลื่อนไหวโดยมีนักกายภาพบำบัดเป็นผู้กระทำให้ (passive range of motion: PROM) โดยจะตรวจข้อต่อที่เกี่ยวข้องได้แก่ ข้อมือ ข้อศอก และข้อไหล่ของแขนด้านที่หักเปรียบเทียบกับข้างปกติ (2)
4. การตรวจประเมินทางระบบประสาท (neurological test) เช่นการรับความรู้สึกของแขนข้างที่หักเปรียบเทียบกับข้างปกติ (2)
5. การตรวจประเมินกำลังกล้ามเนื้อ เช่น hand grip strength (2)

ภาวะแทรกซ้อนที่มักจะเกิด

1. ปวดและไม่สบายบริเวณข้อมือ (4)
2. บวมที่บริเวณแขนและมือแม้ส่วนกระดูกทีหักจะติดดีแล้ว ซึ่งเกิดจากการไม่ได้ใช้งานข้อมือเป็นเวลานาน (4)
3. ปลายประสาทอักเสบ (neuropathy) ซึ่งสามารถเป็นได้ทุกเส้นประสาทในแขน (4)
4. ข้อต่อเสื่อมอักเสบ เป็นได้ทั้ง radiocarpal joint และ radio-ulnar joint จากการไม่ได้ขยับข้อต่อเป็นเวลานาน (4)
5. กระดูกติดแบบผิดรูปร่าง (malunion) มักเกิดจากการเลือกการรักษาเบื้องต้นได้ไม่ถูกกับลักษณะการหักของกระดูก หรือการให้การรักษาที่ไม่รวดเร็วพอ (4)
6. กระดูกผิดรูป (malposition) เป็นลักษณะของ dinner fork deformity ที่ได้กล่าวไว้ข้างต้น (4,5) โดยเกิดจากการที่ไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องจากแพทย์แผนปัจจุบัน และปล่อยให้ข้อต่อติดเอง
7. เส้นเอ็นกล้ามเนื้อขาด (tendon rupture) (4)
8. ข้อต่อยึดติดจากการไม่ได้ใช้งาน โดยอาจเกิดกับข้อต่อบริเวณใกล้เคียงรอยหัก เช่น ข้อนิ้วมือ (4)
9. ภาวะการหดรั้งของพังผืดหุ้มกล้ามเนื้อภายหลังการขาดเลือด (Volkmann’s ischemia contracture) เกิดภายหลังการบาดเจ็บ พังผืดรอบกล้ามเนื้อจะหดตัว เพื่อไม่ให้กล้ามเนื้อบริเวณที่บาดเจ็บบวมมากจนเกินไปจากการคั่งของเลือดและของเหลวต่าง ๆ ทำให้เกิดการกดทับของเส้นเลือดบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บ ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดมาบริเวณที่อยู่ใต้ต่อกว่าบริเวณที่บาดเจ็บไม่ดี เกิดเลือดคั่ง สังเกตได้จากการมีสีคล้ำและบวม เมื่อเป็นระยะเวลานาน ๆ จะทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้นตาย และบิดผิดรูป ซึ่งนำไปสู่การต้องตัดอวัยวะส่วนนั้นไป (6)
10. กลุ่มอาการเจ็บปวดเฉพาะที่แบบซับซ้อน (complex regional pain syndrome: CRPS) (7) หรือ shoulder-hand syndrome มักพบเจอในส่วนปลายของบริเวณที่บาดเจ็บ จะมีอาการต่าง ๆ เช่น
    1. ปวด
    2. บวม
    3. มีความบกพร่องของระบบรับความรู้สึก (ชา, อ่อนแรง, แสบร้อน)
    4. มีความบกพร่องของระบบประสาทอัตโนมัติ (เช่น เหงื่อออกมากผิดปกติ)
    5. มีการจำกัดการเคลื่อนไหว
    6. มีความผิดปกติของกล้ามเนื้อ เช่น กำลังกล้ามเนื้อถดถอย ภาวะกล้ามเนื้อเสื่อม
    7. มีการเปลี่ยนแปลงของสีผิว (มันวาว)
    8. มีปัญหาการเจริญของขนและเล็บบริเวณที่เป็น (4)

การรักษาทางการแพทย์

การรักษาทางการแพทย์ โดยหลักแล้วจะเป็นการจัดชิ้นกระดูกที่หักให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมและทำการจำกัดการเคลื่อนไหว (immobilization) เพื่อให้กระดูกสมานติดกัน ซึ่งเทคนิคในการรักษาจะขึ้นอยู่กับประเภทของการหักและภาวะสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีรูปแบบการรักษาดังนี้

1. การจัดแนวกระดูกโดยไม่ผ่าตัดร่วมกับการใส่เฝือก (closed reduction with casting)

แพทย์จะทำการจัดกระดูกส่วนที่หักให้อยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง และทำการจัดท่าข้อมืออยู่ในท่าที่เหมาะสมก่อน คืออยู่ในลักษณะกระดกข้อมือขึ้นเล็กน้อย ร่วมกับเบี่ยงออกทางด้านนิ้วก้อย (extension with ulnar deviation) และทำการใส่เฝือกแข็งเพื่อจำกัดการเคลื่อนไหวของส่วนที่หัก (9) โดยใช้เวลาประมาณ 4-6 สัปดาห์ เพื่อทำให้กระดูกสมานติดกัน ซึ่งในช่วงเวลาที่ใส่เฝือก ผู้ป่วยจะต้องพยายามเคลื่อนไหวข้อต่อข้ออื่น ๆ เช่น ข้อนิ้วมือ ข้อศอก ข้อไหล่ เท่าที่จะทำได้เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังที่ได้กล่าวมาแล้วข้างต้น

2. การผ่าตัด

• การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายในร่างกาย (open reduction internal fixation: ORIF)

แพทย์จะทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์ดามกระดูกเช่น แผ่นโลหะและน็อตชนิดพิเศษ ดังแสดงในรูปที่ 4 (ซ้าย) เพื่อช่วยยึดส่วนกระดูกที่หักให้อยู่กับที่ ทำให้กระดูกเชื่อมติดกันได้เร็ว ข้อดีของวิธีการนี้คือ ผู้ป่วยสามารถเข้ารับการรักษาทางกายภาพบำบัดได้รวดเร็วมากขึ้น เช่น การออกกำลังกายเพิ่มกำลังกล้ามเนื้อ การขยับข้อต่อ (3) ซึ่งการศึกษาก่อนหน้านี้รายงานว่าหากทำการขยับข้อต่อ (mobilization) ภายหลังจากกระดูกติดได้เร็วเพียงใด อัตราการฟื้นฟูของความแข็งแรงและการกลับไปเคลื่อนไหวได้ปกติ จะมีแนวโน้มดีกว่าเมื่อเทียบกับการขยับข้อต่อภายหลังจากที่กระดูกหักมานาน (2) โดยข้อดีของการผ่าตัดรักษาด้วยวิธีการนี้ คือผู้ป่วยสามารถประกอบกิจวัตรประจำวันเช่น รับประทานอาหาร อาบน้ำ หรืองานเบา ๆ เป็นต้น ได้ภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด (3)

รูปที่ 4 (ซ้าย) แสดงภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วยกระดูกเรเดียสหักที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี ORIF

(ขวา) แสดงภาพถ่ายรังสีและลักษณะการใส่ external fixation ในผู้ป่วยกระดูกเรเดียสหัก

• การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายนอกร่างกาย external fixation

ในรูปที่ 4 (ขวา) เป็นวิธีการใส่โลหะเพื่อยึดตรึงกระดูกภายนอก ซึ่งมีการเริ่มใช้มาตั้งแต่ปี คศ. 1940 โดยมักใช้ในกรณีที่มีการหักซับซ้อนหลายตำแหน่ง (complex fractures) กระดูกหักแบบมีแผลเปิด (open fractures) ที่มีขนาดใหญ่ มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของหลอดเลือดหรือเส้นประสาท หรือมีการอักเสบติดเชื้อร่วมด้วย หรือมีกระดูกหักผ่านข้อต่อ ข้อดีคือสามารถดูแลแผลหรือจัดการกับการติดเชื้อได้ง่าย แต่ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน ข้อเสียของวิธีการนี้คืออาจจะติดเชื้อได้ง่าย ตัวหมุดอาจจะหลวมและคลอน และทำให้ข้อมีโอกาสยึดติดมากขึ้น ซึ่งมีผลต่อการทำงานของมือของผู้ป่วย เป็นต้น (3)

รูปที่ 5 แสดงการรักษาการผ่าตัดยึดด้วยหมุด (3)

• การผ่าตัดยึดด้วยหมุด Percutaneous pinning (K-wires)

มักใช้วิธีการผ่าตัดนี้แบบเดี่ยว ๆ หรือทำร่วมกับ external fixation ในกรณีผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน (3,8) ดังแสดงในรูปที่ 5

• การฉีดซีเมนต์เข้ากระดูก Bone substitute

เป็นการฉีดซีเมนต์ (polymrthylmethacrylate cement) เข้ากระดูก ซึ่งมีข้อดีคือ ทำให้ข้อมืออยู่ในท่าที่ถูกต้องได้ดีกว่าการรักษาแบบอื่น สามารถฟื้นฟูการเคลื่อนไหวได้ดี แต่มีข้อเสียในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยอาจมีความรู้สึกไม่สบายที่เกิดจากการระคายเคืองซีเมนต์ที่ฉีดเข้าไปได้ ซึ่งจำเป็นต้องผ่าตัดเอาออกโดยเร็ว (3)

เรียบเรียงโดย กภ. ทัชชกร สงวนศักดิ์

เอกสารอ้างอิง

1. Durrans MJ, Pretorius S, Wells M, Ikram A. Multicentre retrospective study comparing outcome of pinning and locking plates for treating distal radius fractures. SA Orthop J. 2013 Sep;12(3):01-10.
2. Balsky S, Goldford RJ. Rehabilitation protocol for undisplaced Colle’s fractures following cast removal. J Can Chiropr Assoc. 2000 Mar;44(1):29.
3. Blakeneye WG. Stabilization and treatment of Colle’s fractures in eldery patients. Clin Interv Aging. 2010; 5: 337.
4. Cooney W3, Dobyns JH, Linscheid RL. Complications of Colles’ fractures. J Bone Joint Surg Am. 1980 Jun;62(4):613-9.
5. Iyer D. The dinner foek deformity. IJOS 2006; 5(1): 1-4.
6. Stevanovic MV, Sharpe F. Compartment syndrome and Volkmann ischemic contracture. Green’s operative hand surgery. Philadelphia, PA: Elsevier/Churchill Livingstone. 2011. p. 1-13.
7. Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ. 2015 Jul 29;351:h2730.
8. Madhukar KT, Gopalkrishna G, Mohan JA. Percutaneous K-wire fixation of distal radius fractures: Our results of leaving the wire outside. IJHAS. 2013 Jan 1;2(1):23.
9. Gupta AJ. The treatment of Colles’ fracture. Immobilisation with the wrist dorsiflexed. J Bone Joint Surg Br. British volume. 1991 Mar;73(2):312-5.