การออกกำลังกายในผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม

ในผู้ป่วยภาวะข้อเข่าเสื่อมที่มีลักษณะเข่าโก่งจนผิดรูปนั้น การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมแบบทั้งข้อ (Total knee arthroplasty: TKA) เป็นวิธีการที่แพทย์มักเลือกใช้ เพื่อช่วยลดอาการปวดเข่า และเพิ่มความสามารถในการกลับไปทำกิจวัตรประจำวันได้ใกล้เคียงปกติ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นด้วย โดยทั่วไป ความสำเร็จของการผ่าตัดนั้นมักขึ้นอยู่กับเทคนิคการผ่าตัดและอายุการใช้งานของข้อเข่าเดิม และโปรแกรมการรักษาทางกายภาพบำบัดที่เหมาะสมจะส่งเสริมให้การฟื้นตัวหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่ามีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น (1, 2)

หลักการฟื้นฟูภายหลังการผ่าตัดทั้งช่วงที่อยู่ในโรงพยาบาลหรือหลังจากออกจากโรงพยาบาลนั้น คือ การทำให้องศาการเคลื่อนไหวของข้อเข่าอยู่ในเกณฑ์ที่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้ เช่น ในการเดินทั่วไป จะเกิดการงอเข่าประมาณ 67 องศา ส่วนการขึ้นและลงบันไดนั้น จะเกิดการงอเข่าประมาณ 83 องศา และ 90 องศาตามลำดับ ในขณะที่การลุกขึ้นยืนจากท่านั่งเก้าอี้ จะเกิดการงอเข่าประมาณ 93 องศา เป็นต้น (2) นอกจากการเพิ่มองศาการงอเข่าแล้ว นักกายภาพบำบัดควรให้โปรแกรมการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเข่าและสะโพกร่วมด้วย โดยการศึกษาที่ผ่านมา พบว่า ผู้ป่วยหลังผ่าตัดในสัปดาห์แรกที่ยังรักษาตัวอยู่ที่โรงพยาบาลอาจมีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่า (Quadriceps muscles) ที่ลดลงได้มากถึง 80% จากความแข็งแรงก่อนการผ่าตัด (3) อย่างไรก็ตาม เมื่อเปรียบเทียบความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าและกล้ามเนื้องอเข่า (Hamstring muscles) ระหว่างผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมทั้งข้อมาเป็นระยะเวลามากกว่า 1 ปีและผู้ป่วยข้อเข่าเสื่อมที่ไม่ได้รับการผ่าตัด พบว่า ผู้ป่วยหลังผ่าตัดจะมี ความแข็งแรงของกล้ามเนื้อดังกล่าวมากกว่าผู้ที่ไม่ได้รับการผ่าตัด มีความแข็งแรงมากกว่าในผู้ป่วย การศึกษาถึงความเชื่อมโยงระหว่างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรยางค์ขาและการทำกิจกรรมต่างๆ จึงเป็นสิ่งสำคัญ เช่น ความสัมพันธ์ระหว่างความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าและความสามารถในการเปลี่ยนท่าทางจากนั่งเป็นยืน และการขึ้นบันได รวมถึงความสัมพันธ์ระหว่างกล้ามเนื้อกางสะโพก (Hip abductor muscle) และกล้ามเนื้อน่อง (Calf muscle)  ในการเดินและการทรงตัว เป็นต้น ดังนั้นการเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรยางค์ขาดังกล่าวจึงเป็นสิ่งสำคัญในการฟื้นฟูหลังการผ่าตัดเพื่อให้เกิดการทำงานอย่างสานสัมพันธ์ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น (4)

การฟื้นฟูสมรรถภาพหลังจากการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม ยังคงเป็นความท้าทายสำหรับทั้งผู้ป่วยและผู้ให้การรักษา เนื่องจากมีแนวทางที่หลากหลายในการให้โปรแกรมการฟื้นฟู การขาดแนวทางที่ชัดเจนในการฟื้นฟูสมรรถภาพอาจนำไปสู่การฟื้นตัวของความแข็งแรงและองศาการเคลื่อนไหวไม่เพียงพอส่งผลให้การทำงานของกล้ามเนื้อและข้อต่อในมุมที่เหมาะสมลดลง (5) ดังนั้นจุดมุ่งหมายของบทความนี้คือเพื่อนำเสนอแนวทางที่เหมาะสมในการฟื้นฟูผู้ป่วยหลังผ่าตัดข้อเข่า ซึ่งเป็นวิธีการที่ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้เองที่บ้าน

จุดมุ่งหมายของการฟื้นฟูหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมโดยรวม (5)

1. เพื่อเพิ่มมุมการเคลื่อนไหวให้อยู่ในมุมที่เหมาะสมสำหรับการเริ่มต้นกิจวัตรประจำวัน
2. เพื่อเพิ่มความแข็งแรงและความคล่องตัวในการเคลื่อนไหว
3. เพื่อปรับกลไกการเดินให้ใกล้เคียงกับการเดินปกติมากที่สุด
4. เพื่อลดอาการปวดข้อเข่า

ระยะการฟื้นฟู: ระยะที่ 1 ผู้ป่วยหลังการผ่าตัดช่วงวันที่ 0-3 ขณะอยู่ที่โรงพยาบาล (5)

เป้าหมาย

1. ผู้ป่วยต้องสามารถเคลื่อนย้ายตนเองขณะลุกจากเตียง/เก้าอี้
2. ผู้ป่วยสามารถใช้โครงช่วยเดิน (Walker) หรือไม้ค้ำยัน (Crutches) ได้อย่างปลอดภัย เช่น ขณะเดินระยะสั้น ๆ จากเตียงไปห้องน้ำ เป็นต้น
3. เริ่มโปรแกรมการออกกำลังกายที่บ้านโดยเน้นลดอาการบวม และการคงองศาการเคลื่อนไหวของเข่า

แผนการรักษา

1. หลังวันผ่าตัดเริ่มต้นการเคลื่อนย้ายและการฝึกเดินโดยนักกายภาพบำบัด
2. สิ่งแวดล้อมในบ้านเป็นสิ่งสำคัญในการฝึกเดิน ต้องมีพื้นที่ที่เหมาะสม เช่น ควรพักในชั้นที่มีห้องน้ำ ไม่มีสิ่งของกีดขวางทางเดิน ระยะของการเดินต้องไม่ไกลเกินไป
3. เริ่มโปรแกรมการออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับระยะที่ 1 โดยถ้ามีอาการปวดขณะทำท่าออกกำลังกาย ควรหยุดการบริหารทันที รายละเอียดของโปรแกรมมีดังต่อไปนี้

3.1 ท่าออกกำลังกายเพื่อคงองศาการเคลื่อนไหวของข้อเข่า (ภาพที่ 1) โดยการนอนหงาย งอเข่าข้างที่ผ่าตัดเข้ามาจนรู้สึกตึงที่เข่ามากที่สุด แต่ไม่มีอาการปวด ค้างไว้ในท่านี้นาน 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 1 ท่าออกกำลังกายเพื่อคงองศาการเคลื่อนไหวของข้อเข่า

3.2 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่า (ภาพที่ 2) โดยการนอนหงาย ออกแรงเกร็งเหยียดเข่าข้างที่ผ่าตัดให้ตรงบนผ้าขนหนูที่ม้วนรองใต้เข่า ค้างไว้ในท่านี้นาน 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 2 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่า

3.3 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าและกล้ามเนื้องอสะโพก (ภาพที่ 3) โดยการนอนหงายเหยียดเข่าข้างที่ผ่าตัดให้ตรง ขาอีกข้างงอเข่า จากนั้นยกขาข้างที่ผ่าตัดขึ้นให้สูงเท่าเข่าอีกข้าง เกร็งขาค้างไว้ในท่านี้นาน 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 3 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าและกล้ามเนื้องอสะโพก

4. ควรประคบเย็นภายหลังการออกกำลังกาย นานประมาณ 15-20 นาที/รอบ วันละ 3-4 รอบ โดยทำร่วมกับการพันผ้ายืดรอบข้อเข่าเพื่อให้เกิดแรงกดเบา ๆ พร้อมทั้งยกขาให้ระดับปลายเท้าสูงกว่าข้อสะโพกเพื่อลดการบวมของข้อเข่า

ระยะการฟื้นฟู: ระยะที่ 2 ผู้ป่วยหลังออกจากโรงพยาบาลในช่วงสัปดาห์ที่ 1-4 (5, 6)

เป้าหมาย

1. เพื่อเพิ่มมุมการเคลื่อนไหวของเข่าให้ได้อย่างน้อย 90 องศา
2. เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าให้ได้อย่างน้อย 60% ของความแข็งแรงสูงสุด เพื่อให้มีความสมดุลในการเดินที่ดีขึ้น ส่งผลให้สามารถเปลี่ยนการใช้อุปกรณ์ช่วยจากโครงช่วยเดินเป็นไม้เท้า (Three-point cane หรือ One-point cane) ซึ่งจะทำให้สะดวกในการทำกิจวัตรประจำวันได้มากกว่าการใช้โครงช่วยเดิน

แผนการรักษา

1. ใช้การรักษาทางกายภาพบำบัดเพื่อช่วยให้มุมการเคลื่อนไหวมากขึ้น เช่น การยืดกล้ามเนื้อ และการขยับข้อต่อทั้งตัวเข่าและลูกสะบ้า
2. การออกกำลังกายที่เหมาะสมสำหรับระยะที่ 2 ได้แก่ การปั่นจักรยานอยู่กับที่เพื่อคงองศาการเคลื่อนไหวของข้อเข่า เริ่มต้นที่ประมาณ 15-20 นาทีต่อวัน ใช้ความหนักน้อย ๆ ก่อนเท่าที่สามารถปั่นได้ต่อเนื่องจนครบเวลาโดยไม่มีอาการปวด ทั้งนี้หากมีอาการปวดควรพักและลดความหนักลง รวมถึงการเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อขา การกระตุ้นให้เกิดการลงน้ำหนักที่เท้าของข้างผ่าตัด เช่น การก้าวขึ้น-ลงบันไดในระดับเดียวกัน การย่อเข่า (Squat) เป็นต้น รายละเอียดของโปรแกรมการออกกำลังกายในระยะที่ 2 มีดังต่อไปนี้

2.1 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าในท่านั่ง (ภาพที่ 4) โดยจัดเข่าให้อยู่ในมุมฉาก หนีบผ้าขนหนูระหว่างเข่า 2 ข้าง จากนั้นออกแรงเหยียดเข่าเท่าที่สามารถทำได้โดยที่หลังยังคงอยู่ในแนวตรง ค้างไว้ 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 4 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าในท่านั่ง (Static quads)

2.2 ท่าการขึ้นบันไดระดับเดียวกัน (ภาพที่ 5) โดยการยืนตรงหน้าขั้นบันได ขากางเท่าความกว้างของไหล่ จากนั้นให้ก้าวขาข้างที่ผ่าตัดขึ้นก่อน ออกแรงเหยียดเข่าตรง ขาอีกข้างก้าวขึ้นตามมา ทำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน (สามารถลด-เพิ่มจำนวนได้ตามความล้าของกล้ามเนื้อ)

ภาพที่ 5 ท่าการขึ้นบันไดระดับเดียวกัน (Forward step-ups)

2.3 ท่าการลงบันไดระดับเดียวกัน (ภาพที่ 6) โดยการยืนตรงบนขั้นบันได ขากางเท่าความกว้างไหล่ จากนั้นให้ก้าวขาข้างที่ผ่าตัดลงก่อน ออกแรงเหยียดสะโพกตรง ขาอีกข้างลงชิดตามมา ทำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน (สามารถลด-เพิ่มจำนวนได้ตามความล้าของกล้ามเนื้อ)

ภาพที่ 6 ท่าการลงบันไดระดับเดียวกัน (Forward step- downs)

2.4 ท่าเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้องอเข่า (ภาพที่ 7) โดยการยืนตรงขากางเท่าความกว้างไหล่ จากนั้นให้งอเข่าไปด้านหลัง พร้อมทั้งแขม่วท้อง ระวังไม่ให้เกิดการแอ่นหลังในขณะบริหาร ทำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 7 ท่าเพิ่มความแข็งแรงกล้ามเนื้องอเข่า

2.5 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกท่านอนตะแคง (ภาพที่ 8) โดยการกางขาขึ้นและเหยียดสะโพกไปด้านหลังต่อแนวลำตัวเพียงเล็กน้อย ระวังไม่ให้เกิดการแอ่นหลังในขณะบริหาร ทำค้างไว้ 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 8 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกท่านอนตะแคง

2.6 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกในท่ายืน (ภาพที่ 9) พร้อมทั้งกางขาเท่าความกว้างของไหล่ จากนั้นให้ออกแรงเหยียดขาไปด้านหลัง ทำค้างไว้ 10 วินาทีต่อ 1 ครั้ง ทำซ้ำทั้งหมด 10 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 9 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อสะโพกในท่ายืน

2.7 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อน่อง (ภาพที่ 10) โดยการยืนตรงพร้อมทั้งกางขาเท่าความกว้างของไหล่ จากนั้นยืนเขย่งปลายเท้าขึ้นค้างไว้ 5 วินาที ทำ 20 ครั้ง/รอบ จำนวน 3 รอบ/วัน

ภาพที่ 10 ท่าเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อน่อง

ระยะการฟื้นฟู: ระยะที่ 3 ผู้ป่วยหลังออกจากโรงพยาบาลช่วงสัปดาห์ที่ 4-8 (5)

เป้าหมาย

1. เพื่อเพิ่มมุมการเคลื่อนไหวของเข่าให้ได้อย่างน้อย 130 องศา
2. เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อเหยียดเข่าให้ได้อย่างน้อย 80% ของความแข็งแรงสูงสุด
3. สามารถเคลื่อนย้ายตัวเองได้โดยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยการเคลื่อนไหว และสามารถเดินขึ้น-ลงบันไดแบบสลับขาได้ 10 ขั้นขึ้นไป
4. สามารถกลับไปทำงานหรือกิจกรรมที่เคยทำได้ตามปกติ

บทความนี้เป็นแนวทางในการฟื้นฟูผู้ป่วยหลังการผ่าตัดข้อเข่าเทียม ผู้เขียนหวังว่าอาจมีประโยชน์ไม่มากก็น้อยหากนำโปรแกรมข้างต้นมาปรับใช้ตามความเหมาะสมของแต่ละบุคคล ร่วมกับการปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์ผู้ให้การรักษาอย่างเคร่งครัด เพื่อเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบข้อเข่า และกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้อง รวมไปถึงการเพิ่มองศาการเคลื่อนไหวของข้อต่อภายหลังการผ่าตัดข้อเข่าเทียมให้ได้ในระดับที่ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตประจำวันได้ใกล้เคียงปกติมากที่สุด

เรียบเรียงโดย กภ. พัชริดา กุลครอง

เอกสารอ้างอิง

1. Bettger JP, Green CL, Holmes DN, Chokshi A, Mather III RC, Hoch BT, et al. Effects of virtual exercise rehabilitation in-home therapy compared with traditional care after total knee arthroplasty: VERITAS, a randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2020;102(2):101-9.
2. Fleischman AN, Crizer MP, Tarabichi M, Smith S, Rothman RH, Lonner JH, et al. 2018 John N. Insall Award: Recovery of knee flexion with unsupervised home exercise is not inferior to outpatient physical therapy after TKA: a randomized trial. Clin Orthop Relat Res. 2019;477(1):60.
3. Husted RS, Troelsen A, Thorborg K, Rathleff MS, Husted H, Bandholm T. Efficacy of pre-operative quadriceps strength training on knee-extensor strength before and shortly following total knee arthroplasty: protocol for a randomized, dose-response trial (The QUADX-1 trial). Clin Trials J. 2018;19(1):1-18.
4. Barker KL, Room J, Knight R, Dutton SJ, Toye F, Leal J, et al. Outpatient physiotherapy versus home-based rehabilitation for patients at risk of poor outcomes after knee arthroplasty: CORKA RCT. Health Technol Assess. 2020;24(65):1.
5. Mistry JB, Elmallah RD, Bhave A, Chughtai M, Cherian JJ, McGinn T, et al. Rehabilitative guidelines after total knee arthroplasty: a review. J Knee Surg. 2016;29(03):201-17.
6. Schache MB, McClelland JA, Webster KE. Incorporating hip abductor strengthening exercises into a rehabilitation program did not improve outcomes in people following total knee arthroplasty: a randomised trial. J Physiother. 2019;65(3):136-43.