การวินิจฉัยหมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาทด้วย MRI เชื่อถือได้หรือไม่ ?

นักกายภาพบำบัด: สวัสดีครับคุณป้า วันนี้มีอาการอะไรมาครับ ?
คนไข้: ป้าปวดหลัง เป็นหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท !

จากบทความเรื่อง “หมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท” หรือชื่อการวินิจฉัยทางการแพทย์คือ Herniated nucleus pulposus (HNP) ท่านผู้อ่านพอจะทราบแล้วว่าคืออะไร สาเหตุเกิดจากอะไร อาการแสดงเป็นอย่างไรบ้าง คนไข้ที่มีอาการปวดหลังบางรายที่มาหานักกายภาพบำบัด และนำผล MRI ที่แสดงถึงหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท และแจ้งกับนักกายภาพบำบัดว่าตนเองมีหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท ต้องการรับการรักษาทางกายภาพบำบัดตามที่ตนเองได้รับคำแนะนำมา ในบทความนี้จะมาอธิบายเกี่ยวกับการวินิจฉัยหมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท และผล MRI ที่แสดงว่ามีหมอนรองกระดูกทับเส้นประสาทสามารถเชื่อถือได้หรือไม่

MRI คืออะไร ?

MRI (Magnetic resonance imaging) คือ เครื่องมือที่ใช้ตรวจหารอยโรคความผิดปกติต่าง ๆ ของร่างกาย โดยสร้างภาพจากหลักการกำทอน (Resonance) ของเนื้อเยื่อภายใต้สนามแม่เหล็ก แล้วนำสัญญาณที่ได้มาประมวลผลเป็นภาพ

MRI ถูกใช้เป็นเครื่องมือที่สำคัญในการตรวจประเมินความปกติ และความผิดปกติทางกายวิภาคศาสตร์ของกระดูกสันหลัง (1) เช่น หมอนรองกระดูกทับเส้นประสาท ระดับของเส้นประสาทกระดูกสันหลังที่ถูกกดทับ ซึ่งผลการประเมินโครงสร้างกระดูกสันหลัง หมอนรองกระดูกสันหลัง และผลการแบ่งระดับการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกสันหลังเป็นสิ่งที่สำคัญต่อการวางแผนการรักษาทางการแพทย์ และการรักษาทางกายภาพบำบัด

อ้างอิงจากบทความเรื่อง “หมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาท” ได้อธิบายการแบ่งระดับการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกสันหลังออกเป็น 4 ระดับ ประกอบด้วย

1. Disc bulging หมอนรองกระดูกสันหลังเริ่มเสื่อม มีการเคลื่อนของเจลด้านในเล็กน้อย แต่ยังมีไม่การฉีกขาดของเนื้อเยื่อด้านนอก
2. Protrusion มีการเคลื่อนของเจลด้านในมากขึ้นดันเนื้อเยื่อด้านในให้โป่งออก แต่เนื้อเยื่อด้านนอกยังไม่ฉีกขาด
3. Extrusion เนื้อเยื่อด้านนอกมีการฉีกขาด และเจลด้านในปลิ้นออกมาด้านนอก แต่เจลด้านในยังไม่แยกขาดออกจากกัน
4. Sequestration เนื้อเยื่อด้านนอกมีการฉีกขาด เจลด้านในปลิ้นออกมาด้านนอก และเจลด้านในแยกขาดออกจากกัน

ซึ่งในการศึกษาของ Weiner BK, Patel R. เรื่อง The accuracy of MRI in the detection of lumbar disc containment เป็นการศึกษาถึงความแม่นยำของ MRI ในการตรวจประเมินหมอนรองกระดูกสันหลังเทียบกับการผ่าตัด (Open lumbar microdiscectomy) เข้าไปดูระดับการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกสันหลัง เป็นการตรวจประเมินหลัก (Reference test) และนำการตรวจด้วย MRI มาเปรียบเทียบ (Index Test) โดยได้จัดกลุ่มการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกสันหลังแบบที่ 1) และ 2) เรียกว่า Contained คือยังมีส่วนของเจลด้านในอยู่ และแบบที่ 3), 4) เรียกว่า Non contained คือไม่มีเจลด้านในอยู่แล้ว (2)

ตารางแสดงผลลัพธ์เปรียบเทียบระหว่างผล MRI กับการผ่าตัด (Open lumbar microdiscectomy)

ผลบวกจริง True positive (TP) คือ MRI และผ่าตัดพบ HNP

ผลบวกปลอม False positive (FP) คือ MRI พบ HNP แต่ผ่าตัดไม่พบ

ผลลบปลอม False negative (FN) คือ MRI ไม่พบ HNP แต่ผ่าตัดเข้าไปแล้วพบ

ผลลบจริงTrue negative (TN) คือ MRI และผ่าตัดไม่พบ HNP

ผลพบว่า MRI มีความไว (Sensitivity) 72%, ความจำเพาะ (Specificity) 68%, ความแม่นยำ (Accuracy) 70% ในการตรวจประเมินการบาดเจ็บของหมอนรองกระดูกสันหลัง

หากเราวินิจฉัยอาการปวดหลังร้าวลงขา หรือให้การรักษาคนไข้หมอนรองกระดูกสันหลังทับเส้นประสาทโดยอ้างอิงจาก MRI เป็นหลัก อาจเกิดความผิดพลาดในการรักษาได้ เพราะผลของ MRI สามารถผิดพลาดได้ถึง 30% ดังนั้นเราจึงควรทำการซักประวัติการบาดเจ็บ (Subjective examination) และทำการตรวจร่างกาย (Physical examination) ซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญในการวินิจฉัย และให้การรักษาตามความเหมาะสม โดยดูผลของ MRI เป็นตัวประกอบในการตรวจร่างกาย

ในปัจจุบันมีการศึกษาเพื่อหาความแม่นยำของ MRI ในการตรวจประเมินหมอนรองกระดูกสันหลังกดทับเส้นประสาทแบบ Systematic review หลายงาน แต่ผลสรุปที่ได้ยังไม่เป็นที่แน่ชัด เพราะมีผลจาก False positive and negative (3)ไม่สามารถสรุปผลความแม่นยำออกมาได้

คนไข้: ป้าไปเข้าอุโมงค์ทำ MRI มาเมื่อปีที่แล้ว นี่ไงเอาผลมาด้วยนะ

นักกายภาพบำบัด: ใจเย็น ๆ ก่อนครับ อย่าเพิ่งรีบวินิจฉัยว่าตัวเองเป็นอะไรนะครับ เดี๋ยวผมขออนุญาตซักประวัติ และทำการตรวจร่างกายก่อน แล้วเดี๋ยวเอาผล MRI มาดูประกอบนะครับ แต่ถ้า MRI ทำมาประมาณ 1 ปีแล้ว ผลอาจจะเชื่อถือไม่ค่อยได้นะครับ เพราะร่างกายของเราย่อมมีการเปลี่ยนแปลงไปตามเหตุปัจจัยอื่น ๆ ด้วยครับ

เรียบเรียงโดย กภ. ไพบูลย์ เสถียรพันธฤทธิ์

References

1. Chawalparit O, Churojana A, Chiewvit P, Thanapipatsir S, Vamvanij V, Charnchaowanish P. The limited protocol MRI in diagnosis of lumbar disc herniation. J Med Assoc Thai. 2006;89(2):182-9.

2. Weiner BK, Patel R. The accuracy of MRI in the detection of lumbar disc containment. J Orthop Surg Res. 2008;3:46.
3. Kim JH, van Rijn RM, van Tulder MW, Koes BW, de Boer MR, Ginai AZ, et al. Diagnostic accuracy of diagnostic imaging for lumbar disc herniation in adults with low back pain or sciatica is unknown; a systematic review. Chiropr Man Therap. 2018;26:37.
4. Wassenaar M, van Rijn RM, van Tulder MW, Verhagen AP, van der Windt DA, Koes BW, et al. Magnetic resonance imaging for diagnosing lumbar spinal pathology in adult patients with low back pain or sciatica: a diagnostic systematic review. Eur Spine J. 2012;21(2):220-7
5. Tawa N, Rhoda A, Diener I. Accuracy of magnetic resonance imaging in detecting lumbo-sacral nerve root compromise: a systematic literature review. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):386.