การจัดสิ่งแวดล้อมและการเตรียมพร้อมในการดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านการกลืน

สมาคมนักกิจกรรมบำบัดอเมริกาได้กำหนดความหมายของการกลืนและการรับประทานอาหารไว้ว่า “การกลืนและการรับประทานอาหารหมายถึงกระบวนการเก็บกักและจัดการอาหารหรือของเหลวภายในปากและกลืน ซึ่งการกลืนหมายถึงการเคลื่อนย้ายอาหารจากปากไปสู่กระเพาะอาหาร” (1) โดยกระบวนการดังกล่าวมีความสำคัญต่อการดำเนินชีวิตเป็นอย่างมาก เนื่องจากการรับประทานเป็นกิจวัตรประจำวันพื้นฐานที่คนในทุกช่วงวัยต้องทำ ปัจจุบันปัญหาเกี่ยวข้องกับการกลืนส่วนมากพบในกลุ่มผู้ป่วยทางระบบประสาท เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง หรือในกลุ่มเด็กที่มีภาวะสมองพิการ นอกจากนี้ยังพบในกลุ่มผู้สูงอายุที่มีภาวะสมองเสื่อมหรือมีภาวะเสื่อมตามวัย เป็นต้น

ปัจจัยที่ส่งผลต่อความสามารถในการกลืนนั้น นอกจากจะเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางด้านร่างกายแล้ว ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อมก็เป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่นักกิจกรรมบำบัดให้ความสำคัญ เนื่องจากสิ่งแวดล้อมมีส่วนสำคัญในการส่งเสริมหรือขัดขวางต่อความสามารถในการรับประทานอาหารและการกลืนของผู้รับบริการ

สิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมกับการกลืน

1. ขณะรับประทานอาหารไม่ควรมีสิ่งเร้ารบกวน โดยสิ่งแวดล้อมขณะรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก ควรเงียบสงบไม่มีเสียงรบกวนจากการสนทนาหรือเสียงทีวี หรือสิ่งเร้าอื่น ๆ ที่กระตุ้นความสนใจของผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยคงความสนใจจดจ่อขณะกลืน (2)
2. การปรับเปลี่ยนท่าทาง (2,3,4,5) การจัดท่าที่เหมาะสมจะช่วยปรับการทำงานของกล้ามเนื้อ ทำให้กล้ามเนื้อมีความตึงตัวหรือความสามารถใกล้เคียงกับภาวะปกติและลดการเคลื่อนไหวที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ท่าที่เหมาะสมสำหรับการกลืน มีลักษณะดังต่อไปนี้
   • ในท่านั่งศีรษะและลำตัวอยู่ในแนวเดียวกัน ในท่าตั้งตรงทำมุม 30-90 องศา
   • ห่อหัวไหล่มาด้านหน้าเล็กน้อย โดยมีการพักแขนและข้อศอกที่หมอนหรือโต๊ะ
   • จัดสะโพกให้งอประมาณ 90 องศา
   • เท้าวางราบกับพื้น
   • มีการก้มหน้าเล็กน้อยหรือการหันศีรษะไปด้านอ่อนแรง เพื่อลดความเสี่ยงที่อาหารจะเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ
   • ในกรณีที่ผู้ป่วยที่การทรงตัวไม่ดีหรือไม่สามารถจัดในท่านั่งได้ ต้องมีการจัดท่าให้มีการนอนเอนตัวไปด้านหลังเพื่อช่วยให้อาหารเข้าสู่ทางเดินอาหารได้ดีมากขึ้น
3. การจัดท่าขณะกลืน (2,3,4,5)

3.1 ท่าก้มหน้า ขณะกลืนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าก้มหน้า โดยท่านี้จะช่วยให้โคนลิ้นชิดกับกล่องเสียงมากขึ้น ซึ่งจะช่วยป้องกันไม่ให้อาหารหลุดเข้าสู่ระบบทางเดินหายใจ

3.2 ท่าเงยหน้า โดยให้ผู้ป่วยเงยหน้ามองเพดานพร้อมกลั้นหายใจแล้วกลืน ท่านี้มักใช้สำหรับผู้ป่วยมะเร็งและผู้ป่วยกลุ่มกล้ามเนื้ออ่อนแรง ALS (Amyotrophic Lateral Sclerosis)  เพื่อช่วยให้อาหารเข้าสู่ทางเดินอาหารได้ง่ายขึ้น แต่ท่านี้ไม่แนะนำให้ใช้ในกลุ่มผู้ป่วยจากระบบประสาทเนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงในการสำลักได้

3.3 ท่าหันหน้าไปด้านอ่อนแรง ท่านี้จะช่วยปรับเปลี่ยนเส้นทางในการลำเลียงอาหารไปยังคอหอยด้านปกติและป้องกันการคงค้างของอาหารภายในลำคอ

3.4 ท่าเอียงคอ ท่านี้จะให้ผู้ป่วยเอียงศีรษะด้านแข็งแรงไปด้านข้าง เพื่อเป็นการปรับเปลี่ยนเส้นทางในการลำเลียงอาหารไปด้านปกติ

4. ขนาดหรือปริมาณของอาหาร (2) อาหารที่มีขนาดเล็กหรือมีปริมาณที่น้อยจะไหลลงสู่ทางเดินอาหารได้ช้า จึงเหมาะสำหรับการฝึกกลืนในช่วงแรก อาหารที่มีขนาดใหญ่หรือมีปริมาณที่มากเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาการลำเลียงอาหารในช่องปากช้า และผู้ป่วยที่มีปัญหาการรับความรู้สึกที่ใบหน้าและช่องปากลดลง ทั้งนี้ปริมาณอาหารที่ใช้ป้อนควรคำนึงถึงความปลอดภัย และความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นต่อตัวผู้ป่วยด้วย
5. ตำแหน่งการวางอาหาร (2) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อและสูญเสียการรับความรู้สึกภายในช่องปาก ควรวางอาหารที่โคนลิ้นร่วมกับการออกแรงกด เพื่อช่วยลดระยะทางในการลำเลียงอาหาร และกระตุ้นให้เกิดการรับความรู้สึก นอกจากนี้ การวางอาหารไว้ด้านแข็งแรงจะช่วยให้กระตุ้นการกลืนได้ดีขึ้น และช่วยลดปัญหาอาหารตกค้างภายในช่องปาก
6. การใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือ/ดัดแปลง (2,5)

6.1 Drink-Rite

ประโยชน์ : ใช้สำหรับจำกัดปริมาณน้ำดื่มต่อคำ

สำหรับ : ผู้ป่วยที่สามารถดื่มของเหลวได้ แต่มักแสดงอาการสำลักเมื่อดื่มในปริมาณที่มาก

6.2 Nosey Cup

ประโยชน์ : ช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องเงยหน้าขณะดื่มน้ำ เพื่อป้องกันการสำลัก

สำหรับ : ผู้ป่วยที่สามารถดื่มของเหลวได้ แต่มีความเสี่ยงหรือมีอาการสำลักเมื่อดื่มน้ำในท่าเงย

6.3 Pediatric lip Closure Aid Spoon

ประโยชน์ : ช่วยป้องกันอาหารไหลออกจากช่องปากขณะป้อนอาหาร

สำหรับ : ผู้ป่วยที่มีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อรอบ ๆ ริมฝีปาก (ส่วนมากนิยมใช้ในกลุ่มผู้ป่วยเด็ก)

การรับประทานอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบากนอกจากความสามารถของผู้ป่วยแล้วการจัดการสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมสำหรับการกลืนจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถกลืนอาหารได้ดีและปลอดภัยมากขึ้น อย่างไรก็ตาม การที่ผู้ป่วยจะสามารถรับประทานอาหารได้อย่างปลอดภัยหรือไม่ปลอดภัยนั้น ควรต้องได้รับการประเมินความสามารถจากผู้เชี่ยวชาญก่อน และในกรณีที่ผู้ป่วยผ่านการประเมินความสามารถในการกลืนแล้วการรับประทานอาหารของผู้ป่วยนั้นญาติหรือผู้ดูแลควรดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยและลดความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นขณะกลืนด้วย

เรียบเรียงโดย ก.บ. ชนิตพล บุญยะวัตร

เอกสารอ้างอิง

1. Cox M, Susanne Holm M, Lynch A, Schuberth L. Specialized knowledge and skills in feeding, eating, and swallowing for occupational therapy practice. AJOT. 2007;61(6):686-700.
2. สุจิตรา แสนทวีสุข, นันทยา อุดมพาณิชย์. การฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยภาวะกลืนลำบากจากระบบประสาท. ใน: ภัทรา วัฒนพันธ์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูสภาพการกลืน. พิมพ์ครั้งที่ 2. ขอนแก่น: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยขอนแก่น; 2561. หน้า65-99.
3. กระทรวงสาธารณสุข. กรมการแพทย์. สถาบันสิรินธรเพื่อการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์แห่งชาติ. แนวทางเวชปฏิบัติ สำหรับผู้ที่มีภาวะกลืนลำบาก (Clinical practice guidelines : dysphagia). นนทบุรี: สหมิตรพริ้นติ้งแอนดพับลิสชิ่ง; 2562. หน้า85-87.
4. Kakaya H, Inamoto Y, Okada S, Saitoh E. Body positions and functional training to reduce aspiration in patients with dysphagia. JMJA. 2011;54(1):35-38.
5. ปิยะภัทร เดชพระธรรม. ปัญหาการกลืนในผู้สูงอายุ (Dysphagia in Elderly). เวชศาสตร์ฟื้นฟูสาร 2556;23(3):73-80.